妇产科实习医师手册

bsp;前言
    医学是一门既有深厚基础理论．又有很强实践性的应用技
术利-学。医学生在学习医学的过程中，既要通晓医学理论，又要
掌握应用技术。毕业实习是在老师的带领下，综合运用在校所
学的基础理论和专业知识进行临床实践的过程，是医学教育的
重要环节。实习医师是医学生*后、也是*重要的准医师阶段，
这一过程对医学生的成长非常重要。为了帮助大家尽快适应临
床工作，帮助临床医师做好实习带教工作，我们编写了这本《妇
产科实习医师手册》，它是在《妇产科学》*新版的基础上，沿袭
教材内容．重视三基(基本理论、基本知识、基本技能)、五性(思
想性、科学性、先进性、启发性、适用性)和三化(教材整体优化、
编写标准化和规范化)的传统，又较全面地介绍了近年来国内外
妇产科学的新进展和诊疗技术的新进步，对特定章节内容进行
了更新、充实、修改．并适当增加了外文专业名词。本书面向临
床，重在实践．力求临床诊疗规范、准确．内容实用、新颖，理论联
系实际．叙述力求简明扼要．遵循少而精的原则，编排上简洁明
了，对妇产科实习的要求按掌握、熟悉和了解三种程度划分，能
使实习医师巩固和提高所学的基础理论和专业知识．达到比较
熟练地掌握临床常见病、多发病的诊疗原则与常用的诊疗技术，
有助于他们加强基本技能训练，建立正确的临床思维，培养独立
思考、独立工作和分析问题、解决问题的能力，为进一步提高临
床医疗技术水平打下坚实的基础。希望本书能成为临床专业医
学生的实习工具书，也可帮助临床医师做好毕业实习带教工作。
    本书的编写者均为工作在医疗、教学、科研**线的中青年
骨干医师，初稿完成后，编委会有关专家进行了认真审阅，但由
于医疗、教学、科研工作繁忙．文中难免存在不足之处，恳切期望
广大渎者批评指正。

 第八章分娩期并发症
    一、产后出血
    【实习要求】
    1)掌握产后出血的诊断及处理方法。
    2)熟悉产后出血的病因及预防措施。
    3)了解产后出血的临床表现。
    【实习精要】
    胎儿娩出后24h内阴道出血量超过500mL者称为产后出
血。
    【检查与诊断】
    1)宫缩乏力。患者往往在**产程即有宫缩乏力的临床
表现，胎儿娩出后胎盘剥离延缓。胎盘剥离前少量阴道出血或无
阴道出血，胎盘剥离后阴道出血不止。出血呈阵发性，血色暗
红．可有血凝块。检查子宫软，甚至轮廓不清。有时胎盘已剥
离，但由于子宫无力收缩而无法排除．按摩推压宫底，可将积血
和胎盘挤出。
    2)软产道裂伤。胎儿娩出后阴道持续性出血，多数病例血
色鲜红，但当损伤静脉丛时血液可呈现暗红色。检查发现子宫
颈、阴道、会阴等软产道有伤口，伴有局部活动性出血，则可确定
诊断。
    会阴裂伤分3度：I度指会阴皮肤和阴道入口黏膜撕裂，未
伤及肌层；Ⅱ度指裂伤深达会阴体肌层；Ⅲ度指肛门外括约肌断
裂．甚至累及直肠阴道膈和部分直肠前壁。
    3)胎盘因素。胎盘剥离不全和剥离后滞留时。可见子宫收
缩乏力，胎盘未娩出而阴道出血多。胎盘嵌顿时子宫下段可见
狭窄环。胎盘粘连表现为胎盘未完全剥离娩出．徒手剥离时发
现胎盘较牢固地附着在子宫壁上。徒手剥离胎盘时，若发现胎
盘部分或全部与子宫连成一体。无明显界限，剥离困难，应考虑
胎盘植入。完全性胎盘粘连或植人，一般不出血。胎盘残留者，
多于胎盘娩出后发现胎盘母体面缺损或胎膜残缺或胎盘胎儿面
边缘有血管断端。
    4)凝血障碍。合并全身性凝血功能异常性疾病者，产前即
有相关病史。各种产科因素导致的凝血功能异常，妊娠期或分
娩过程中往往有各种原发病表现，分娩后出现全身性出血或血
液不凝。凝血功能检查有助于诊断。
    应该强调的是，肉眼观察估计的出血量往往明显少于实际
出血量，因此，临床医师应采用科学可靠的方法仔细测量产后出
血量。目前推荐的测量方法有3种。①容积法：使用带有刻度
的量具收集并测定出血量。②面积法：按照敷料被血污染的面
积计算出失血量．血染面积lOcm×lOcm时出血量约lOmL，血
染面积15cruxl5cm时出血量约为15mL。③称重法：分别称量
血染前和血染后的纱布、卫生巾等重量，计算重量差。再按血液
比重(1．05)换算为实际失血量。
    【诊断标准】
    胎儿娩出后24h内阴道出血量超过500mL。
    【治疗】
    产后出血的治疗原则是迅速控制出血，积极防治失血性休
克、控制感染，同时应注意防治肾功能衰竭。在抢救休克的同
时．应积极寻找出血原因，针对出血原因采取相应的止血措施。
    1)宫缩乏力：加强宫缩。
    (1)按摩子宫止血：通过经腹按摩、腹部二阴道双手按摩或
子宫直接按摩加强宫缩止血。
    (2)应用宫缩剂：可应用缩宫索(催产素)或前列腺素。目
前I临床应用较多的有：①巧特欣(卡贝缩宫素)，是一种合成的具
有激动剂性质的长效催产素九肽类似物。硬膜外或腰麻下剖宫
产术后可以立即单剂量静脉给药，以预防子宫张力不足和产后
出血。静脉注射或肌肉注射卡贝缩宫素后，子宫迅速收缩，可在
2min内达到一个明显强度。单剂量静脉注射卡贝缩宫素对子
宫的活性作用可持续大约1h，单剂量静脉注射剂量为100弘g
(1mL)。②卡前列索氨丁三醇(欣母沛，hemabate)，适用于常规
方法处理无效的子宫收缩迟缓引起的产后出血，lmL欣母沛
(250弘g)可进行子宫肌肉注射或臀部肌肉注射。
    (3)经上述处理若仍不奏效。可依次采用填塞官腔法、凝血
酶纱条填塞官腔法、子宫和盆腔血管结扎法以及次全子宫切除
术止血。有条件的医疗单位，可采用放射介入法止血．栓塞单侧
或双侧髂内动脉。
    2)软产道裂伤：应及时准确缝合修补。
    3)胎盘因素：建立诊断后，应尽快除去残留或滞留在宫腔
内的胎盘胎膜组织。膀胱高度充盈者，应导尿后协助胎盘排出。
高度宫缩乏力导致胎盘滞留时，应加强宫缩促进胎盘娩出。胎
盘、胎膜粘连或残留者．可施行徒手剥离胎盘术或清宫术。胎盘
植入时．不可强行人工剥离胎盘，应在直视下剪除大部分子宫壁
内胎盘组织后，局部缝扎止血并加强宫缩，若无活动性出血可关
腹，术后加强宫缩、密切观察出血情况并通过化学药物杀灭残存
的滋养叶细胞。必要时可行子宫次全切除术或乙醚麻醉下用手
扩张子宫下段狭窄环，取出胎盘。
    4)凝血功能障碍：通过产科手段积极止血的同时．应针对
原发性疾病进行治疗，详见各有关章节。
    【预后】
    产后出血迄今是我国孕产妇死亡的**大因素。早期诊
断、早期治疗者预后良好。治疗不及时，可导致失血性休克、急
性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、Sheehans综合征、产褥感
染、失血性贫血等。
    二、子宫破裂
    【实习要求】
    1)掌握子宫破裂的临床表现及预防措施。
    2)熟悉子宫破裂的诊断及鉴别诊断。
    3)了解子宫破裂的病因。
    【实习精要】
    子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称为子宫
破裂．是产科*严重的并发症之一。常引起母儿死亡。其发生率
为判断一个地区产科质量的标准之一。