基层全科医师手册

**章健康管理及保健 **节　基层医院的工作内容、性质、特点、方法简介 中国的基层卫生服务体系是以村卫生室/卫生服务站、乡镇卫生院/城镇街区社区基层医院为基本架构，主要为乡村、城镇社区居民提供全科医疗服务，处理的医学问题属于全科医学范畴。本书所有内容提及的“基层医院”主要是指上述基层卫生服务机构。本节主要阐述基层全科医师的工作内容、特点、方法及一些注意事项。 一、什么是全科医学? 全科医学是一门医疗、保健、预防相结合，面向社区的主动性、应用性及综合性学科。其主旨是强调以人为中心，以家庭为单位，以整体健康的维护与促进为主要方式的长期负责式照顾，并将个体与群体健康融为一体。 二、全科医师主要看什么病？ 全科医学的诊疗范围主要包括以症状学为表现的常见健康问题，常见多发疾病，多系统慢性疾病的诊治及长期管理，危重病及复杂疑难病例的识别及转诊。全科医师的主要诊治范围可概况为：症状学＋常见病多发病诊治；对疑难、复杂、危重患者的职责是及时识别并指导转诊；处理常见疾病的社区康复，包括慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病、脑血管疾病的社区康复治疗。 三、全科医学具有哪些特点？ 全科医学追求全人理念，即以人为中心，把人作为一个整体看待，关注人的心理、生理、家庭、社会等因素对疾病的影响，全科医学具有以下特点：①强调持续性、综合性、个体化的照顾；②强调早期发现并处理疾病，强调预防疾病和维持健康；③强调在社区场所对患者进行不间断的管理和服务，并在必要时协调并利用社区内外其他资源。全科医学的这些特点决定了全科医师在管理慢性疾病及疾病预防方面的优势。 全科医学强调对患者的“长期负责式照顾”并注重处理患者的整体性，采取以患者为中心的“生理 -心理-社会”的“全人照顾”模式照顾病患。例如，管理糖尿病患者，全科医师的管理模式如下，①生理：降糖药物的调节，指导饮食及运动治疗，定期随访保证患者随诊；②心理：疏导患者的恐惧心理，维护患者心理健康；③社会：通过利用及整合社区内资源，开展多种形式的健康教育，面向社区糖尿病患者及其照护者开展健康教育，内容包括营养膳食、运动健身、心理健康、疾病预防、合理用药和中医养生保健，以调动家庭社会的支持，增强患者治疗的信心、提升治疗效果。 四、全科医师门诊工作的主要内容及特点有哪些？ 全科医学的精髓在于连续性、预防性的健康管理，因此贯穿全科医师工作的两大内容主要是连续性门诊及定期随访（或家访）。全科医师应诊的4项主要任务如下。 1.确认和处理现患问题。 2.连续性问题的管理，如糖尿病、高血压等慢性病的管理。 3.预防性照顾。 4.改善求医、遵医行为。 五、全科医师在接诊患者时需要做哪些准备？ 1.知识储备　具有全科医师的思维，掌握常见病、多发病的诊疗常规，关注疾病诊疗指南及进展。 2.行为及心理准备　仪表得体，谈吐专业文雅，具有一定的医患沟通技巧，能获得患者的信任，表现自信。 3.基本诊疗仪器　听诊器、棉签、便携手电筒等。学术工具方面可准备全科工具书、药物手册。 六、门诊接诊患者的基本流程及内容有哪些？ 1.核对患者基本信息。 2.询问患者：有重点地询问病史，了解患者本次就诊的主要目的。 3.体格检查：根据询问病史的情况做重点体检。 4.如有需要或具备条件，根据病史及体征提供的信息，做适当的辅助检查（实验室及影像学检查）以明确诊断。 5.根据病史、体格检查及辅助检查结果，作出诊断。 6.健康教育与咨询：根据本次接诊患者所获得的信息，对患者进行必要的健康教育，帮助改善其不良习惯，此点对慢性病患者的管理尤为重要。 7.书写门诊病历。 8.如有需要报告的疫情，根据法定传染病及疾控部门的要求及时填报及上传相关信息。 9.如病情有需要，为患者开具药物处方。 七、接诊患者时应注意哪些事项？ 1.以关注、关心的态度仔细倾听患者的倾诉。注意保持与患者的目光交流，不随意打断患者的倾诉。 2.多用开放性问题获取患者信息，如“您觉得哪里不舒服呢”“您对此有什么想法”。 3.对于病情、诊断及治疗决策等专业内容，要用通俗、患者能理解的方式进行讲述及解释。 4.整个接诊过程应具有同理心及共情能力。 5.充分解析全科工作的概率性及容错性，注重全科工作的连续性，对于不能及时解决的问题，要完善相关记录，必要时请专科医师或相应社会资源协助，通过电话、微信、面访或其他可以利用的方式进行全程健康管理。 八、门诊病历包括哪些内容？ 1.门诊病历封面信息　主要是患者的信息（姓名、住址、电话等）及过敏史。需认真填写，对过敏药物应特别标注。 2.初诊门诊病历　书写内容主要包括简要病史、体检阳性体征及重要阴性体征、初步诊断、处理意见、医师签名。 3.复诊病历　简要病情（主要记录经过诊疗后的病情演变情况）、重点查体、重要检查结果、诊断、治疗措施，医师签名。 九、家访的种类及注意事项有哪些？ 家访是全科医师的另外一项重要工作，其种类有：①评估性家访，对家庭进行评估，常用于家庭问题、心理问题、老年患者的家庭环境了解；②连续性家访，对慢性病患者或家庭病床提供连续性照顾，并定期随访；③急诊性家访，处理紧急事件；④随机性随访，医师的意向或突发传染病公共卫生相应追踪。 十、什么是社区健康档案？建立社区健康档案的流程是怎样的？ 为管辖社区内的居民建立社区健康档案也是基层医院的工作内容之一。社区健康档案包括：①记录与社区居民健康有关的文件资料；②是以问题为导向的病史记录和健康检查记录；③是以预防为主的保健卡；④个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。建立社区健康档案的流程见图1-1-1。 图1-1-1　社区健康档案的建立流程 参考文献 墨塔（ Murtagh．J）．全科医学． 4版．梁万军，译．北京：人民军医出版社，2015 第二节　正确书写处方 处方是医师为患者开具的药方，也是药房配药、发药的依据，可作为医疗责任认定的法律依据。因此，正确书写处方非常重要。 一、处方包括哪些内容（或具体项目）？ 一张处方一般分为 3个部分：前记（即患者的一般项目），正文（药品、规格、用法）和后记（医师签名）。 二、如何正确书写处方？ 1.前记　如实并认真填写前记，一般应与门诊病历信息一致。 2.正文　是处方的主体，主要内容是开具的药名、剂型、规格、剂量及用法。正文均以 Rp或 R（取自拉丁文“ Recipe”的首字母）开头，每一个药品均需另起一行，书写格式如下。 药名＋剂型　规格×剂量 Sig　用量　用法　每日用药次数 （1）药名：必须是药品正式的中文或英文名。 （2）剂型：分为口服、静脉用药及外用药。口服剂型常见有片剂、胶囊、水剂（液）、合剂、颗粒等，中成药还有“丸”或“蜜丸”；静脉针剂常见有水针剂及粉针；外用药常见有软膏及贴片剂。 （3）规格：是指每片药物的含量，单位一般是克（ g）、毫克（mg）、毫升（ ml），也有某些药品特别是中成药无具体单位含量，单位可用“片”“支”等量词。 （4）剂量：是指该药开具的总用量。 “Sig”是拉丁语“使用方法”的字母缩写。“用量”是指每次用药的剂量。