孙久林心脑血管病经验集

　　《孙久林心脑血管病经验集》：　　1.应用益气活血、温阳利水法治疗心衰　　在心衰的治疗上，中医药有其独到的优势。我国著名中医专家，西苑医院郭士魁教授及其女儿——北京中医药大学东直门医院郭维琴教授在心血管疾病的中西医结合治疗上都有着独到的见解和经验。在治疗心衰的过程中，郭维琴教授认为气虚血瘀、阳虚水泛是心衰的主要病机，故治法应以益气活血、温阳利水为基础，郭教授所用基本方为党参15g，生黄芪20g，泽兰15g，车前子15-30g，猪苓15-30g，茯苓15-30g，葶苈子15g，丹参20g，红花10g。　　北京中医医院许心如教授是中西医结合治疗心血管疾病领域的权威，她提出心力衰竭的主要病因病机是肺虚不能通调水道，脾虚不能运化水湿，肾虚则气化不利，以致水湿停聚，泛于肌肤而成水肿；水气凌肺，肺气上逆而为咳喘；水气凌心则心悸。其中水饮阻肺是心力衰竭*为首要的病理机制。许心如教授以葶苈大枣泻肺汤合防己黄芪汤为主方组成的心衰合剂益气扶正、泻肺利水来治疗心衰。　　孙久林曾跟随郭维琴教授学习多年，其在临床上对应用益气活血、温阳利水法和泻肺利水法治疗心衰做了进一步总结和阐释，认为益气应以补益心肺之气为主，温阳应以温补脾肾之阳为主，而在活血利水方面，孙久林以“血不利则为水”为依据，将活血与利水两个治疗方法更加紧密地结合起来。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中提出“血不利则为水”的观点，此句原针对经闭水肿而言，孙久林根据心衰的特点指出此语正是对心衰因瘀血致水肿之机理的明确阐释，水邪与瘀血皆是阴邪，均是由于阳气不畅所致。若瘀血日久，必影响全身气机运行，当影响肝之疏泄及肺之通调水道功能时，即可因气机不畅致水邪泛滥，上凌心肺则见喘息气促，阻滞中焦则见腹胀纳差，侵袭下焦则见下肢水肿。　　2.应用温阳法治疗心衰　　近年来随着“火神派”的兴起，使温阳法和姜附之剂的应用逐渐为广大中医医师及患者所接受，在临床应用上，如使用得当，可立起沉疴；但稍有不慎，也可酿成重大事故。孙久林在温阳法的应用上有其独到的见解，现总结如下。　　（1）分清外寒、内寒。在古代，人民物质生活基础较差，无论是食物、衣物、取暖方法均与现代有明显差距，而且占人口绝大多数的劳动人民食不果腹，衣不蔽体，每日还要为衣食奔波，大多数人是形气不足于内，复感寒邪于外，所以古代人们所受寒邪以外寒为主。而现代社会，人们衣食无忧，并且随着科技发展，人们在夏季对空调、冷饮的过分依赖，导致人们所受寒邪以内寒为主。外寒侵袭人体多侵犯头、四肢、经络等，治疗上取效多表现为寒邪随汗而解。而内寒多侵犯脏腑，在应用温阳法治疗时常会出现呕吐、腹泻、小便清长等症状，甚至出现一些暝眩表现，因此临床上治疗内寒者，常选用附子、桂枝等辛热之品。　　（2）寒邪伤阳气。寒性收引，寒性凝滞，可伤及气血，并且，风寒、寒湿、寒包火等情况在临床上常常合而为害，所以在用药上，常与其他药物合用以祛邪补虚，如附子配麻黄立温经发表之功.附子配桂枝可温经通络散寒，而附子配人参在治疗危急重症时可回阳固脱，在治疗慢性疾病时可益气温阳，附子配熟地黄可阴阳双补，常用方剂如四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤等。　　（3）温阳方药的应用。孙久林认为，四逆辈如四逆汤、通脉四逆汤、真武汤等温阳方剂以姜桂附诸药祛阴寒之邪为主，在心血管病应用方面，如为心源性休克、心力衰竭急性加重期、急性心肌梗死、急性冠状动脉综合征等急危重症，若辨证准确，可放胆应用，一旦病情好转，则中病即止。在缓解期，虽辨证属于阳虚、水饮、寒凝等情况，但患者多为久病耗伤，脏腑不但气血亏虚，且精气已损，阴阳不调，不可再以单纯姜桂附之剂治疗，以免伤阴化燥。　　正如徐灵胎在其评《叶天士晚年真方医案》中说“万物无阳不生，无阴不成”，所以，在心衰缓解期，治疗时要注意养阴。清代冯楚瞻全真一气汤属滋养阴液、温煦阳气之良方，此方以熟地黄、麦冬相配，上滋肺金，下济肾水，使金水相生。陈士铎曾以人参、白术两药相配名子母两富汤，亦是取金水相生之意，人参大补元气，白术健脾。冯氏认为白术多则宣通，少则壅滞，脾气健运则能升清降浊，而附子在全真一气汤中，寓参附、术附之意，于养阴益气药中，使水能化气，气能化水，大有云腾致雨之妙，临床上可细心体会。　　……