内镜鼻咽癌手术分型解剖与手术图谱

上篇 内镜鼻咽癌手术分型解剖图谱 第1章 鼻咽癌解剖概述 一、鼻咽癌外科发展史 鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。好发于我国南方地区，发病率居耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。常见临床症状有鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。鼻咽癌好发于颅底区正中央，毗邻脑干、视神经、颞叶、颈内动脉等重要结构。由于鼻咽位置的特殊性、手术难度大、放疗效果相对满意等因素，初发的鼻咽癌不推荐行手术治疗。放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法。虽然很多学者提出了手术治疗初发鼻咽癌的概念，并推动了一系列的临床试验。但是目前手术治疗初发鼻咽癌的证据略显不足。随着手术技术的提升、新型免疫治疗药物的推出，将来手术联合药物治疗可能会在初发性鼻咽癌的治疗中占据重要位置。 虽然初发性鼻咽癌的放射治疗可以取得满意的效果，但是仍有高达15%～30%的鼻咽癌患者复发。治疗复发性鼻咽癌（recurrent NPC，rNPC）存在很大的困难。既往，复发性鼻咽癌的治疗也常采用放射治疗（简称放疗）。但是再次放疗也并未取得良好的效果：一方面，复发性鼻咽癌往往对再次放疗不敏感，容易产生放疗抵抗；另一方面，再次放疗脑神经损伤、颞叶坏死和放射性骨坏死的发生率达26%～57%。近年来，随着鼻内镜技术的扩展，内镜设备及技术的不断提高，以及对鼻颅底解剖的认识逐渐深入，鼻内镜下进行复发性鼻咽癌的切除普遍被认为是首选的外科治疗方案。 复发性鼻咽癌的手术又被称为挽救性手术，既往以传统的开放入路为主要手术方式，主要包括经上颌骨外旋入路和经颞下窝入路，此外还有经上颌窦入路、经硬腭入路、面中掀翻入路、鼻侧切开、下颌骨切开等。这些入路均在直视下进行手术，优点是止血方便，可以提高患者的生存率。但较深的部位存在视野狭窄、显露不完全等不足。同时外入路的共同缺点是手术创伤大、术后瘢痕形成，因而严重影响患者的生活质量。随着内镜设备和器械不断改良、手术技术日益精进，经鼻内镜技术已成为复发性鼻咽癌手术治疗的又一重要替代选择，即复发性鼻咽癌内镜手术。 复发性鼻咽癌内镜手术适应证的探索是一个与时俱进的发展过程。*初，复发性鼻咽癌仅适用于病灶位于鼻咽中线或鼻咽外侧轻微受累的早期肿瘤，即美国癌症联合会（AJCC）肿瘤分期标准中的rT1～T2期肿瘤，rT3～T4期肿瘤仍建议使用放射治疗。我国《复发鼻咽癌治疗专家共识》指出，早期病变（rT1～T2）可以采用手术治疗和放射治疗，晚期病变（rT3～T4期）则以放射治疗为主。然而，随着经鼻内镜操作技术的不断提高、内镜解剖学知识的积累、术中实时导航系统的应用，越来越多的临床证据表明，经鼻内镜手术治疗rT3～T4期病变也是安全有效的。英国多学科指南指出局部复发性鼻咽癌以手术治疗为首选，放射治疗为二线治疗方案。美国国立综合癌症网络指出复发性鼻咽癌为极晚期头颈部肿瘤，既往有放射治疗史的局部复发性鼻咽癌应首选手术，术后辅以放疗和化疗。 鼻咽部手术分型有助于规范鼻咽癌的手术治疗方式，有利于手术推广，便于比较手术的疗效。2010年，意大利学者Castelnuovo首次提出鼻咽部手术分型，共分3型：Ⅰ型，手术局限于鼻咽后上壁；Ⅱ型，手术向上扩展至蝶窦；Ⅲ型，手术向外扩展至咽鼓管软骨部和咽旁间隙。该分型方式首次提出内镜鼻咽癌手术分型的概念，但是临床上部分患者已经超过上述界限，侵犯颈内动脉和颅内。所以上述分型仍有不足。 由于复发性鼻咽癌往往累及颈内动脉，临床上有些患者需要进行颈内动脉切除，这些患者的治疗方案具有明显的独特性：球囊闭塞试验成为重要的术前检查。2017年，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院王德辉教授提出：颈内动脉切除可作为Ⅳ型鼻内镜鼻咽癌切除术。 2019年，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院余洪猛教授团队重新规范了鼻咽癌内镜手术分型：Ⅰ型内镜下鼻咽癌切除术，主要处理鼻咽中线区及颅底中线区的病变，用于处理rT1期和部分rT3期复发性鼻咽癌；Ⅱ型内镜下鼻咽癌切除术，在Ⅰ型基础上向外扩展至咽鼓管软骨段、咽旁间隙和岩斜区内侧，用于处理rT2期的复发性鼻咽癌；Ⅲ型内镜下鼻咽癌切除术，是在Ⅱ型手术的基础上向外侧扩展至岩斜区外侧、颞下窝、颅中窝底、眼眶及眶上裂、海绵窦及脑神经，处理rT4期的复发性鼻咽癌；Ⅳ型内镜下鼻咽癌切除术，用于处理侵犯颈内动脉和颅内的复发性鼻咽癌。 2021年，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻颅底团队在国际上首次明确建立了复发性鼻咽癌的内镜手术分型，奠定了鼻咽癌内镜手术的“中国方案”在国际上的领跑地位，为鼻咽癌手术治疗共识的形成提供方案。团队通过深耕鼻颅底解剖，并致力于向临床转化，特别在复发性鼻咽癌的挽救性内镜手术方面进行了深入研究，历经10余年的鼻咽颅底解剖和临床经验的积累，将复发性鼻咽癌的内镜手术分为Ⅰ～Ⅳ型。Ⅰ型内镜下鼻咽癌切除术*大切除范围为：上界至蝶骨平台水平；下界至硬腭平面；外侧界至斜坡段ICA内侧、咽鼓管圆枕、翼内板；后界至咽颅底筋膜；前界至鼻腔和筛窦；用于处理rT1期和局限于上述中线区rT3期的复发性鼻咽癌。Ⅱ型内镜下鼻咽癌切除术*大切除范围：在Ⅰ型的基础上向旁中线扩展，包含咽鼓管软骨段、咽旁间隙；外侧界至斜坡段和破裂孔段颈内动脉、翼外板；后界至头长肌；上界和下界同Ⅰ型手术；用于rT2期复发性鼻咽癌的切除。Ⅲ型内镜下鼻咽癌切除术*大切除范围：在Ⅱ型的基础上继续向外侧扩展，包括眼眶及眶上裂，海绵窦、颞下窝和颅中窝底（硬膜外）、脑神经（颅外段）；外侧至咽鼓管骨性段，翼外肌外侧、腮腺；后至颈椎；用于rT3期和rT4期（颅外）复发性鼻咽癌的切除。Ⅳ型内镜下鼻咽癌切除术*大切除范围：在Ⅲ型的基础上切除斜坡段、破裂孔段、岩骨段或咽旁段颈内动脉；包括切除侵犯颅内的病变；用于rT4期已经侵犯颈内动脉或颅内复发性鼻咽癌切除。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻颅底外科团队将上述4型内镜下鼻咽癌切除术应用于复发性鼻咽癌患者的外科治疗，分析了2016－2019年在101例复发性鼻咽癌患者中的应用，结果显示2年总体生存率达到76.2%。其中rT1、rT2、rT3和rT4的2年总体生存率分别为87.6%，100%，70.4%和67.5%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型手术2年总体生存率分别为79.8%、100%、68.0% 和100%。 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻颅底外科团队自2006年始开展复发性鼻咽癌的内镜手术，以提高患者生存率和生活质量为目标。鼻颅底外科团队核心成员由耳鼻喉科、神经外科和介入科医师共同组成，拥有一支国内领先、国际一流的专家队伍，在复发性鼻咽癌的外科治疗方面达到了高度协作状态。 二、鼻咽癌外科解剖室及器械 （一）鼻咽癌外科解剖室 鼻咽癌外科解剖室可以为外科医师提供学习解剖的场所，解剖训练可以提高外科医师的手术技巧。目前人体许多器官的解剖和功能仍有许多未解之谜，外科医师保持学习解剖的习惯十分重要，因为观察和研究人体的形态与构造，理解人体结构的功能含义，对于临床手术的改进及发展非常有益。开展内镜鼻咽癌外科手术，必须具备扎实的鼻颅底解剖知识。通过严格的鼻颅底解剖训练，反复的操作和观摩，才能在手术室中得心应手，并开拓创新手术入路。 鼻咽癌外科解剖室或称鼻咽癌外科实验室，主要用于从事与鼻颅底外科手术入路有关的内镜解剖和显微解剖工作。首先，解剖室因存放许多标本，所以应该宽敞明亮，以保证解剖人员保持愉悦的心情，远离压抑、恐惧等不良情绪。其次，解剖室存储有许多防腐剂，如多聚甲醛、乙醇等，所以应该具有良好的通风设备，防止解剖人员误吸有害气体而导致慢性中毒。再次，解剖室因存放乙醇等，应远离火源，保证解剖人员的生命安全。此外，解剖室应配备有更衣室、教室、标本准备间、标本储藏室及污物处理间等。 （二）鼻咽癌外科器械 鼻咽癌解剖室内应备有鼻内镜、鼻颅底手术器械、鼻颅底动力系统、高速磨钻、电动吸引器、解剖台、尸头固定架等及普通手术器械和输液架、冲洗桶、污物桶等。 1.鼻内镜摄像系统 鼻内镜摄像系统相当于人的眼睛，在手术和解剖中至关重要。在鼻咽癌手术中使用内镜具有显著优势，内镜不仅为术者提供更广阔的视野，还能明显改善手术区域的照明强度，从而更清晰地显示深层组织结构。此外，通过 HOPKINS.柱状透镜可放大观察重要区域，并在目视控制下实施手术操作。临床上常用的内镜有0°、30°和70°3种，直径4.0mm，镜身长180mm，这种内镜视野大，亮度好。儿童可用直径2.7mm内镜。同时应备有冷光源和光源导线。4K 高分辨率显示技术和 3D 内镜技术的推广更显著提升了医用图像质量。当前的鼻内镜系统将内镜、显示系统和电脑工作站融为一体。通过显像系统的信号将内镜影像输入电脑进行数字化处理，实时显示图像，并可进行图像冻结、采集、存储。图1-1为KARL STORZ公司推出的新一代4K高分辨率鼻内镜系统。针对耳鼻喉科的特点进行设计，并且支持所有诊断和手术应用。 2.3D高清内镜系统 3D鼻内镜较2D鼻内镜的*大优势是可以提供三维显示，带来更加真实和舒适的立体显示，对于复杂的颅底解剖训练和临床手术具有重要意义。图1-2为KARL STORZ公司推出的IMAGE1 STM 3D内镜。 3. 图像信息处理系统 图像信息处理系统必须能够同时采集并处理静态图像（拍照）和动态图像（录像）。支持高清或超清内镜影像的数字化采集、传输、处理、存储。图1-3为KARL STORZ公司推出的AIDA 图像信息处理系统。 4.内镜固定臂 内镜固定臂可以提供稳定持镜状态，从而保持稳定的内镜画面，同时解放主刀或助手一只持镜手臂，让主刀或助手更专注于手术或解剖。在解剖室，内镜固定臂使解剖人员在没有助手的情况下完成双手操作，从而提高解剖效率。图1-4为KARL STORZ公司推出的VERSACRANETM Holding Arm 内镜固定系统。 5. 鼻颅底解剖器械 （1）普通外科手术器械：主要包括手术刀柄和刀片，剥离子，各种类型的止血钳（直、弯、蚊式），剪刀（直、弯、长式），镊子（显微枪状镊、有齿镊、无齿镊），持针器，开口器，乳突拉钩，吸引器（大、中、小），脑压板（宽、中、窄），骨凿。 （2）鼻颅底手术器械：主要包括0°、45°和90°筛窦钳，各种角度的剪刀、咬切钳和咬骨钳，以及各种不同角度的吸引器、剥离子。 由于鼻颅底手术器械多属于高度精密仪器设备，许多部件材质特殊、结构复杂、造价高、使用周转频繁、使用后清洗困难、消毒灭菌难度大。因此，在使用时应注意保护，动作轻柔。解剖过程中，被污液或组织污染，应适当擦拭，并及时冲洗，彻 图1-1 KARL STORZ 4K高分辨率鼻内镜系统 图1-2 IMAGE1 STM 3D内镜（直径4mm） 图1-3 KARL STORZ AIDA图像信息处理系统 图1-4 VERSACRANETM Holding Arm内镜固定系统