中医临床奇迹:国医大师熊继柏诊治疑难危急病征经验续集

　　《黄帝内经》中的病机十九条给我们总结出审察病机的纲领就是两个，一个是病变的部位，一个就是病邪性质。中医辨证的法则很多，有八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证，还有叶天士的卫气营血辨证，吴鞠通的三焦辨证，等等。这么多辨证法则，总归于一个基本的纲领，那就是八纲辨证。八纲辨证的阴阳是总纲，表、里、寒、热、虚、实六个是分纲。表里是讲疾病的部位，寒热虚实是讲疾病的性质。我们再来看看经典著作《伤寒论》《金匮要略》。《伤寒论》六经辨证，辨证是六经为纲，六经是讲部位的，太阳、阳明、少阳，太阴、少阴、厥阴经，都是讲部位。而落实到脏腑就是：太阳经的腑是膀胱，阳明经的腑是胃与肠，少阳经的腑是胆，甚至连及三焦，太阴经的脏是脾，少阴经的脏是心、肾，厥阴经的脏是肝，这都是病位。但张仲景是不是只讲部位呢？不是，伤寒的六经分表里、寒热、虚实，这个非常重要。三阳病笼统地讲是属于表证和实证的，三阴病笼统地讲是属于寒证和虚证的。一个表热实证，一个里虚寒证，这是笼统地讲。具体而言，三阴三阳病都有虚证，也有实证。三阳病的太阳病、阳明病、少阳病是如此，三阴病的太阴病、少阴病、厥阴病亦是如此。因此，《伤寒论》不仅谈病位——经脉与脏腑，也谈病性——虚实与寒热。《金匮要略》也是如此，都是病位、病性两者结合来谈。《金匮要略》是以脏腑、经络作为辨证纲领，可是具体到每一个病都是有虚证，有实证，有寒证，有热证。比如说肺痿，肺痿的病位在肺，而《金匮要略》肺痿有两种，一个肺寒痿，一个肺热痿，肺寒痿用甘草干姜汤，肺热痿用麦门冬汤。一寒一热，它有区别。这就是我们要辨病邪性质和病变部位的道理所在。辨治温病更是如此，更要辨清病邪性质和病变部位。卫气营血辨证本是表里层次讲部位的，其实他讲卫分证的特点是什么，营分证的特点是什么，气分证是什么，血分证是什么，这就是讲病性。整个温病学，论温邪两大性质，一个是温热，一个是湿热。其中春温、风温、冬温，以温热性质为主；湿温、暑湿以湿热性质为主。所以我们对临床任何一个病证，包括常见病在内，都要弄清病邪的性质和病变的部位，这一点是我们辨证的诀窍。岳美中老师曾谓：“辨证如理乱丝，用药如解死结。”一团乱丝，你要把它理出头绪来，这就是我们辨证的功夫。一个死结，用药之后能够把它解开，这就是我们论治的本事。岳美中老师形容得非常到位。辨证就是分析病机，就是辨别病邪的性质和部位，《伤寒论》是如此，《金匮要略》是如此，温病学是如此，临床各科，内科的、妇科的、外科的、儿科的、五官科的，都要如此。外科也要分阴阳，有阴证和阳证，它还要分部位。《医宗金鉴》的《外科心法要诀》全是按部位处方的，分得很详细。头、面、手、足、胸、腹、腰、腿、肩、背等部位不同，用方就不一样，这是因为经脉不一样。再举几个痿病的例子来谈谈辨证施治。痿病就是四肢瘫软，萎废不用，甚至于肌肉萎缩，完全瘫痪。不痛，这跟痹病是有严格区别的，痹病是以疼痛为主，痿病是以痿弱为主。临床所常见的，*主要的是下肢痿废。1979年在常德石门农村治疗一个病人，姓万，四十多岁。初诊是以咳嗽咳血为主症，1个月后出现双下肢瘫痪痿废。有肺结核病史。初诊时症见：低热，口燥咽干，咳嗽少痰，舌红少苔，脉细数。典型的肺燥阴虚咳嗽，处以桑杏汤，几剂下来咳嗽咯血就治愈了。接下来处理瘫痪痿废。病人除开双下肢肌肉萎缩、痿软无力之外，还伴有气短，偶有干咳，手足心热，舌红少苔，脉细数。这个痿病是因为肺阴虚引起的，病位在肺，性质是阴虚。怎么确定这个部位和性质呢？**，咳嗽，低热，现在虽然不咳，但是气短，有时候还干咳。干咳、气短不是病位在肺吗？第二，口干，咽干，舌红少苔，脉细数，明显的阴虚，这不就是肺阴虚吗？部位和性质都清楚了，按照《黄帝内经》讲的“肺热叶焦，发为痿”，肺热叶焦，肺上有热，肺津被焦灼可以发生痿病，所以这个痿蹙是肺热叶焦引起的。肺热叶焦用什么方呢？选用的是沙参麦冬汤，加了两味药，加牛膝和阿胶。连服半年后，病人可以站起来慢慢行走，后用益胃汤收功。始终还是围绕着肺热叶焦、滋养肺阴这个病机处理的。中医有培土生金法，滋养胃阴的目的就是要滋养肺阴。这个病人，就是抓住了肺热叶焦这么一个病机来治好的。另一个病例是长沙某大学一位老师，产后双下肢痿软无力，活动不利，瘫痪卧床半年余。生活不能自理，不能下床，吃饭与大小便都是在床上完成。除双下肢痿弱无力之外，还有肌肉痉挛，尤其以双下肢为主，动则抽筋。病人面色淡白无华，动则大汗淋漓，声低息短，少气乏力，舌淡红、苔薄白，脉细。四诊合参，首先可以肯定是一个典型的虚证。虚在哪里？明显肝经血虚。《黄帝内经》云“肝主身之筋膜”，肝血充足，则筋膜柔和；肝血不足，筋膜失养，就失于柔和，四肢屈伸不利甚至痉挛。其次，该病人还有典型的气虚表现——“气短，自汗，面色淡白，脉细”，这是典型的气虚。治疗上，一则养肝血，二则益气，方用补肝汤合圣愈汤。其中补肝汤养肝血，养筋膜；圣愈汤益气养血，气血双补；合起来看，就是圣愈汤加木瓜、酸枣仁、甘草。中医有个很重要的理论，就是补血先要补气，所以选用圣愈汤，而补肝汤中的木瓜、酸枣仁、甘草，正在于养肝柔筋缓急。……