脓毒症中医医案精粹

**章 中医对脓毒症的认识 **节 脓毒症的诊断与治疗 脓毒症是由宿主对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍[1]。虽然现代医学水平不断提升，但脓毒症的发病率仍然呈现上升态势，且正逐步成为严重威胁人类生命健康的公共卫生问题。脓毒症是多器官功能衰竭的常见病因之一。尽管器官功能支持技术不断提高与优化，但脓毒症的病死率仍旧未见明显下降。因此，只有早期识别脓毒症，尽早干预治疗，才能阻断脓毒症进展，拯救脓毒症患者。 一、脓毒症诊断 多种临床变量和工具可用于脓毒症筛查与诊断，例如全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）标准、生命体征、感染迹象、序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）标准或快速序贯器官衰竭评分（quick SOFA，qSOFA）、英国国家早期预警评分（national early warning score，NEWS）或修正预警评分（modified early warning score，MEWS）。其中，SOFA评分在临床上较为常用。感染引起的相关SOFA评分较基线水平上升≥2分时可诊断脓毒症，即脓毒症＝感染＋SOFA评分≥2分。由于SOFA评分操作复杂，临床上亦常使用床旁qSOFA快速鉴别重症患者，但不建议qSOFA作为脓毒症或脓毒症休克的单一筛查工具。qSOFA由3个指标构成，即呼吸频率≥22次/分、收缩压≤100mmHg及意识状态改变。当符合qSOFA标准其中2项时，须进一步评估患者是否存在脏器功能障碍[2]。 脓毒症休克是由脓毒症导致的低血压，虽然经过积极充分的液体复苏，但仍需要血管活性药物维持平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）≥65mmHg，且血乳酸水平＞2mmol/L（18mg/dL）[3]。 二、脓毒症的治疗 （一）控制感染 一旦确诊脓毒症或脓毒症休克，需在1小时内快速静脉抗感染治疗。在抗感染之前，需完善病原学检查，留取相应标本进行需氧、厌氧或特殊病原学的检查及培养，且不能延误抗生素的给药。为更好识别病原微生物，至少需获取两份血培养标本。其中一份来自外周静脉，一份来自留置导管（导管留置时间＞48小时）。对于其他可能的感染部位，也应获取标本进行培养，如尿液、脑脊液、伤口分泌物等。对于可疑真菌感染，建议完善G试验、GM试验和抗甘露聚糖抗体检测。对于特定解剖部位的感染，应尽快识别并进行感染病灶的清除。对于可疑血管植入物是可能的感染原的患者，建议立即移除血管植入物[2，4]。 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的致病菌（细菌和/或真菌）。对于真菌感染高风险的患者，建议经验性使用抗真菌治疗。对于多重耐药（MDR）高风险的成人脓毒症或脓毒症休克患者，建议联合两种覆盖革兰氏阴性菌的抗菌药进行经验性治疗。对于感染抗甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）高风险的患者，建议经验性使用覆盖MRSA的抗菌药物。对于明确病原体和药敏的，建议停止联合使用两种覆盖革兰氏阴性菌的抗菌药进行经验性治疗。对于抗菌药物的降级，建议每日评估抗菌药物的降级，而不是使用固定的治疗疗程且不进行每日降级指征的评估。对于感染原已得到充分控制的成人患者，建议使用短时间而不是较长时间的抗菌药物治疗，且使用降钙素原联合临床评估来决定何时停用抗菌药物[2]。 （二）血流动力学支持[2] 1. 早期液体复苏 对于脓毒症所致的低灌注患者，建议在*初的3小时内至少静脉输注30ml/kg的平衡晶体液进行复苏。对接受大量晶体液复苏的患者，建议联合使用白蛋白，而不是仅使用晶体液，不建议使用人工胶体、明胶进行复苏。 2. 血管活性药物使用 对于成人脓毒症休克患者，建议使用去甲肾上腺素作为一线升压药物。在无法获取去甲肾上腺素的情况下，建议使用肾上腺素或多巴胺作为替代品，同时应注意有导致心律失常的风险。对于应用去甲肾上腺素后平均动脉压仍不达标的患者，建议联合使用血管升压素，而不是增加去甲肾上腺素的剂量。联合应用去甲肾上腺素及血管升压素后，平均动脉压仍不达标者，建议加用肾上腺素。对于同时存在心功能不全者，在足够的容量状态和动脉血压的情况下，灌注仍持续不足，建议使用去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素治疗。 （三）机械通气[2] 对于脓毒症所致呼吸衰竭的成人患者，建议使用高流量鼻导管吸氧。对于脓毒症所致非急性呼吸窘迫综合征的呼吸衰竭患者，进行机械通气时建议使用小潮气量通气。对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的成人患者，进行机械通气时推荐使用小潮气量（6ml/kg）呼气末正压通气（PEEP）策略，平台压以30cmH2O为上限，而不是更高的平台压。对于中重度ARDS患者，建议使用传统肺复张策略，每日使用俯卧位通气超过12小时，间歇使用神经肌肉阻滞剂。对于严重ARDS患者，常规机械通气失败时，建议有基础设施且经验丰富的中心使用静脉-静脉体外膜氧合（VV-ECMO）。 （四）其他治疗[2] 1. 糖皮质激素治疗 对于脓毒症休克且需要持续血管升压药治疗的患者，建议在开始静脉使用去甲肾上腺素或肾上腺素≥0.25mg/（kg min）时应用小剂量糖皮质激素治疗（氢化可的松200mg/d，每6小时静脉注射50mg或连续输注）。 2. 肾脏替代治疗 对于血流动力学不稳定且合并急性肾损伤的脓毒症患者，建议使用连续性或间断性肾脏替代治疗。 3. 输注红细胞 对于成人脓毒症或脓毒症休克患者，建议使用限制性输血策略，以血红蛋白浓度70g/L为输血阈值。但也不应仅以血红蛋白浓度为指导，需评估患者的总体临床状况，如对于急性心肌缺血、严重低氧血症或急性出血患者，可考虑放宽输血阈值。 4. 预防深静脉血栓 对于脓毒症或脓毒症休克患者，建议使用低分子肝素进行深静脉血栓预防，与单独药物预防相比，不推荐联合使用机械预防与药物预防策略。 5. 控制血糖 对于脓毒症或脓毒症休克患者，建议血糖≥180mg/dL（10mmol/L）时，启动胰岛素治疗，目标血糖为144～180mg/dL（8～10mmol/L）。 6. 碳酸氢盐治疗 对于脓毒症休克以及低灌注诱导的乳酸酸中毒患者，不建议使用碳酸氢盐治疗。如果出现严重代谢性酸中毒（pH≤7.2）以及急性肾损伤（AKI），建议使用碳酸氢盐治疗。 7. 营养支持 对于可行肠内营养的成人脓毒症或脓毒症休克患者，建议早期启动（72小时以内）肠内营养。 （李 健 吴科锐） 参 考 文 献 [1] SINGER M，DEUTSCHMAN C S，SEYMOUR C W，et al.The third international consensus definitions for sepsis and septic shock（Sepsis-3）[J]. JAMA，2016，315（8）：801-810. [2] EVANS L，RHODES A，ALHAZZANI W，et al.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021[J].Intensive Care Med，2021，49（11）：1063-1143. [3] 曹钰，柴艳芳，邓颖，等. 中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）[J]. 临床急诊杂志，2018，19（9）：567-588. [4] 管向东，陈德昌，严静.中国重症医学专科培训教材[M].北京：人民卫生出版社，2019：208-220. 第二节 古代中医对脓毒症的认识 一、病 名 脓毒症多存在发热，可将其归为“外感发热”的范畴，《素问 热论》[1]云：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”又可将其归为伤寒。《伤寒论》[2]云：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”温病亦可归纳为脓毒症的范畴。而温病中的“温毒”“疔疮走黄”“疽毒内陷”等也属于脓毒症。根据脓毒症常见临床表现，其可分属“外感热病”“温毒”“走黄”“内陷”等范畴。 二、病 因 病 机 脓毒症的发生原因不外乎内因（正气不足）和外因（邪毒侵入）。 外因：六淫、戾气、虫兽、毒物等侵袭机体，正邪交争，耗伤正气，邪毒阻滞，正虚邪实，气机逆乱，脏腑功能失调。 内因：正气虚弱，抗邪无力，正虚邪恋，邪毒阻滞，气机逆乱，脏腑功能失调。 《黄帝内经》认为，六淫是诸多疾病的致病因素，正如《素问 至真要大论》[1]所云“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”，尽管不是所有疾病均由外感六淫所导致，但其在病因学中却占有重要地位。 《素问 调经论》[1]以病因致病部位内外的阴阳属性为划分标准，曰：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑。其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”生于阳（外）：发于外的外感邪气属于阳；生于阴（内）：发于内的内伤七情、饮食劳逸、起居等属于阴。 《素问 阴阳应象大论》[1]曰：“寒伤形，形伤肿；热伤气，气伤痛 喜怒伤气，寒暑伤形；暴怒伤阴，暴喜伤阳。”以形质（肉眼可见或明显可感知的）与无形（肉眼不可见或难以感知的）、水与火（阴阳之征兆）、寒与热（常用于概括病证性质）来认识病因，确立病机，明确诊断。 《灵枢 百病始生》[1]曰：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下。三部之气，所伤异类 三部之气各不同，或起于阴，或起于阳，请言其方。喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也；清湿袭虚，则病起于下；风雨袭虚，则病起于上，是谓三部。”是以邪气来源、邪气性质和致病部位三者有机结合论病因：①源于“天”的病因伤“上”；②源于“地”的病因伤“下”，二者均属于“起于阳”的病因；③源于天地之间“人”的病因伤“内脏”，属于“起于阴”的病因。很显然，病因的三部分类法相较于病因的阴阳分类法，充分考虑到病因来源及其相应属性，更进一步分类认识病因，临床意义更大，因为病因属性不同，致病部位有异，故《灵枢 百病始生》继曰：“气有定舍，因处为名，上下中外，分为三员。” 《难经 五十八难》则明确提出“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。”说明伤寒有五种，其临床表现及病因各不相同。 《难经 四十八难》曰：“人有三虚三实，何谓也？然：有脉之虚实，有病之虚实，有诊之虚实也。脉之虚实者，濡者为虚，紧牢者为实。病之虚实者，出者为虚，入者为实，言者为虚，不言者为实，缓者为虚，急者为实。诊之虚实者，濡者为虚，牢者为实，痒者为虚，痛者为实，外痛内快，则为外实内虚，内痛外快，为内实外虚。”此举例说明了虚实辨证的方法。 《黄帝内经》中总结病因病机的发病特点：“余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结，九气不同，何病之生？岐伯曰：怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。喜则气和志达，荣卫通利，故气缓矣。悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。寒则腠理闭，气不行，故气收矣。炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄。惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。” 《素问 至真要大论》[1]说“风淫于内，治以辛凉”，方如银翘散之辛凉解表，