消化、代谢和内分泌系统及风湿免疫性疾病护理

**篇 消化系统疾病病人的护理 消化系统疾病包括食管、胃、肠、肝、胆、胰以及腹膜、肠系膜、网膜等脏器的疾病。消化系统疾病属常见病。在我国，胃癌和肝癌的病死率在恶性肿瘤病死率排名中分别位于第二位和第三位，近年大肠癌、胰腺癌患病率有明显上升趋势。消化性溃疡是*常见的消化系统疾病之一，近年来可能由于根除幽门螺旋杆菌（helicobacter pylori）治疗方法的普及而致复发率降低等原因，就诊人数有所减少。慢性乙型病毒性肝炎和肝炎后肝硬化在我国一直相当普遍，酒精性肝病和酒精性肝硬化在西方国家相当常见，而近年在我国亦渐见增多。随着社会发展，我国疾病谱也在发生变化，以往在我国并未引起重视的胃食管反流病和功能性胃肠病，近年来已引起我国消化病学界的高度重视。炎症性肠病以往属西方国家常见病，在我国少见，而近年来在我国报道不断增加。近年调查表明非酒精性脂肪性肝病已成为我国常见慢性肝病之一。 **章 概论 学习目标 识记：消化系统的组成和基本功能。 理解： 1.消化系统的护理评估内容。 2.消化系统疾病的防治原则。 运用：能运用所学知识对消化系统病人常见症状体征进行护理。 消化系统（alimentary system）包括消化管和消化腺两大部分（图1-1-1）。消化管（alimentary canal）是指从口腔到肛门的管道，其各部的功能不同，形态各异，可分为口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠和回肠）和大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管）。临床上通常把从口腔到十二指肠的这部分管道称上消化道，空肠以下的部分称下消化道。消化腺（alimentary gland）按体积的大小和位置不同，可分为大消化腺和小消化腺两种。大消化腺位于消化管壁外，成为一个独立的器官，所分泌的消化液经导管流入消化管腔内，如大唾液腺、肝和胰。小消化腺分布于消化管壁内，位于黏膜层或黏膜下层，如唇腺、颊腺、舌腺、食管腺、胃腺和肠腺等。 消化系统的基本功能是摄取食物并进行物理和化学性消化，经消化管黏膜上皮细胞吸收其营养物质，*后将食物残渣形成粪便排出体外。其基本生理功能包括消化、吸收、代谢、排泄。 图1-1-1 消化系统解剖图 **节 消化系统的解剖和生理 1.食管 食管为一肌性管道，上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎平面，在气管后面向下进入后纵隔，在相当于第1胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔下连胃贲门部。成人食管长25～28cm，门齿距食管起点约15cm。食管分为：颈段：自食管入口至胸骨切迹；胸段：又分为上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平面；胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；胸下段自气管分叉平面至贲门口全长的下一半。通常将食管腹段包括在胸下段内（图1-1-2）。胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉水平。食管有三处生理性狭窄：**处在环状软骨下缘平面，即食管入口处；第二处在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管；*后一处在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。该三处狭窄虽属生理性，但常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变所在的区域。 图1-1-2 食管的分段 食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜构成。食管无浆膜层，故食管病变易扩散至纵隔，而且术后易发生吻合口瘘。食管下括约肌可阻止胃内容物逆流入食管，其功能失调可引起反流性食管炎和贲门失弛缓症。门静脉高压症时食管下段静脉曲张，破裂时可引起大出血。食管的血液供应来自不同的动脉，上端有甲状腺下动脉的降支，气管分叉部有支气管动脉的分支。尽管这些动脉间有交通支，但不丰富，特别是主动脉弓以上的部位血液供应尤差，故食管手术后愈合能力较差。 胸导管起于腹膜后的乳糜池，向上经主动脉裂孔进入胸腔的后纵隔，位于椎骨和食管之间。胸导管接受膈以下所有器官和组织的淋巴液；左上肢、头和颈的左半及胸壁、纵隔器官、左肺和左膈的一部分淋巴液也流入胸导管。胸导管较粗，破裂时将损失血液中大量的血浆蛋白等营养物质。 食管是输送饮食的管道。食管的横纹肌由喉返神经分支支配，食管的平滑肌由迷走神经和交感神经支配。食管黏膜对机械性刺激敏感，对不同的食物有不同的运动反应，食物愈粗糙，其蠕动愈有力。 2.胃 胃位于腹腔左上方，为一弧形囊状器官，上连食管，入口为贲门，出口为幽门，与十二指肠相连接。图1-1-3胃分上、下两缘；上缘偏右凹陷为胃小弯；下缘偏左呈弧形突出为胃大弯。将胃大弯和胃小弯各分3等份，再连接各对应点而将胃分为3个区域，上1/3为贲门胃底部U（upper）区；中1/3为胃体部M（middle）区；下1/3为幽门部L（lower）区。胃大弯与腹段食管的交角称贲门切迹，其黏膜面形成贲门皱褶，有防止胃内容物向食管逆流的作用。 图1-1-3 胃的分段 胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。肌层在贲门和幽门处均增厚形成贲门括约肌和幽门括约肌。黏膜下层有丰富的血管、淋巴管及神经丛；胃的动脉血液供应来自于胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉、胃网膜右动脉、胃短动脉、胃后动脉；胃的静脉与同名动脉伴行，彼此之间有丰富的交通支，分别注入脾静脉、肠系膜上静脉并汇集或直接注入门静脉。胃周围有16组淋巴结，按淋巴的主要引流方向分为4群：腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液；幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋巴液；幽门下淋巴结群，引流胃大弯右侧淋巴液；胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液；支配胃的神经包括交感神经和副交感神经；交感神经抑制胃的分泌和运动；副交感神经促进胃的分泌和运动。胃的黏膜层有丰富的腺体，由功能不同的细胞组成：主细胞，分泌胃蛋白酶和凝乳酶原；壁细胞，分泌盐酸和抗贫血因子，是维持胃pH的主要分泌细胞；黏液细胞，分泌碱性黏液，有保护黏膜、对抗胃酸腐蚀的作用。胃底和胃体腺由主细胞、壁细胞和黏液细胞组成，而胃窦只含黏液细胞；胃窦部有G细胞分泌促胃液素；胃底部尚有功能不明的嗜银细胞。 胃是贮存和消化食物的重要脏器，具有运动和分泌两大功能。混合性食物从进食至胃完全排空需4～6小时。胃液由壁细胞和非壁细胞分泌的成分组成；壁细胞分泌盐酸，而非壁细胞分泌的成分几乎相当于细胞外液，略偏碱性，钠是主要离子。胃液分泌可分为自然分泌（消化间期分泌）和刺激性分泌（消化期分泌）。 3.小肠 小肠包括十二指肠、空肠和回肠，十二指肠位于幽门和空肠之间，呈“C”形，长约25cm，分为球部、降部、横部（水平部）和升部四部分。球部为消化性溃疡好发部位；降部十二指肠乳头是胆总管和胰管的开口；升部与空肠相连接处被屈氏（Treitz）韧带固定，此处为上、下消化道的分界处。空肠大部分位于上腹部，长约2.4m，回肠主要位于左下腹和盆腔，长约3.6m，末端连接盲肠。空肠、回肠的血液供应来自肠系膜上动脉，静脉分布与动脉相似，*后汇入门静脉。小肠的系膜长，呈扇形，根部窄，固定在腹后壁，活动度较大；小肠壁由内至外分黏膜、黏膜下层、肌层和浆膜层。小肠接受交感和副交感神经双重支配。交感神经兴奋可引起肠蠕动减弱，肠腺分泌减少及血管收缩；迷走神经兴奋则促进肠蠕动、增加肠腺分泌，并使回盲部括约肌松弛。小肠的痛觉由内脏神经的传入纤维传导。 小肠的功能是消化和吸收。小肠内消化是整个消化过程的主要阶段。小肠具有巨大的吸收面积，食物在其中停留时间长（3～8小时），且食物已被消化到适于吸收的小分子物质，这些都有利于小肠吸收；小肠除接受胆汁和胰液外，本身还能分泌碱性肠液，内含多种消化酶，使食糜在小肠内充分的分解和吸收。正常成人每日经小肠重吸收的液体量可达8000ml，因此小肠若出现疾病，可在短时间内丧失大量的液体，引起严重的营养不良和水、电解质、酸碱失衡。 4.大肠 大肠由结肠、直肠、盲肠及阑尾三部分组成，长约1.5m。结肠又包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。在末端回肠进入盲肠处，有黏膜和环形肌折叠成的回盲瓣，能阻止大肠内容物反流入小肠，并控制食物残渣进入大肠的速度。升结肠与横结肠交界处称为肝曲；横结肠与降结肠交界处称为脾曲；肝曲与脾曲位置相对固定。盲肠、横结肠和乙状结肠均由系膜连于腹后壁，活动度较大。结肠的静脉分别经肠系膜上、下静脉汇入门静脉。结肠的淋巴管穿出肠壁后与血管伴行，沿途分为结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结4组。结肠神经接受交感和副交感神经双重支配。 结肠的主要生理功能是吸收水分、储存和转运粪便，还能吸收部分电解质和葡萄糖。结肠内存在大量细菌，这些细菌利用肠内物质合成维生素K、维生素B复合物和短链脂肪酸等，供体内代谢需要。 直肠位于盆腔的后下部，上接乙状结肠，下连肛管，长12～15cm。肛管长约3.0cm，上自齿状线，下至肛门缘。以腹膜返折为界，直肠分为上段直肠和下段直肠，下段直肠位于腹膜外。直肠外层为纵肌，其下端与肛提肌和内外括约肌相连。内层是环肌，在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，属于不随意肌，受自主神经支配，有协助排便的功能，无括约肛门的功能。肛管外括约肌属随意肌，分为皮下部、浅部和深部。由肛管内括约肌、直肠纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和部分肛提肌共同组成肛管直肠环，具有括约肛管的功能，若手术切断后，可引起肛门失禁。直肠下端在括约肌收缩状态下，其黏膜出现8～10个隆起的纵形皱褶，称为肛柱。在直肠与肛柱交界处由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成一条锯齿状的环行线，称为齿状线。齿状线是直肠和肛管的交界线，具有重要的临床意义。上皮组织、神经支配、动脉来源、静脉回流、淋巴引流以齿状线为分界，齿状线以上为黏膜、自主神经、直肠上、下动脉、门静脉分支汇入腹主动脉旁淋巴结；齿状线以下为皮肤、躯体神经、肛管动脉、下腔静脉汇入腹股沟淋巴结。直肠与肛管周围有数个间隙，常见的有骨盆直肠间隙、直肠后间隙（骶前间隙）、坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）和肛门周围间隙，其内充满脂肪结缔组织，是容易发生感染形成脓肿的部位。 直肠和肛管的主要功能是排便，直肠也能吸收少量水、电解质、葡萄糖和部分药物，还能分泌黏液以利排便。 阑尾位于右髂窝部，起于盲肠根部，外形呈蚯蚓状，长5.0～10cm，直径0.5～0.7cm，其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney），是阑尾手术切口的标记点。由于阑尾随盲肠的位置改变而多变，阑尾尖端可指向六个方位：回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外侧位、回肠后位。阑尾动脉是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支，属无侧支的终末动脉，当血运障碍时易导致阑尾坏死。当阑尾炎症时，细菌栓子脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其位置在脊髓胸节的第10、11节，故在急性阑尾炎发病初期常表现为脐周牵涉痛，即内脏性疼痛。 5.肝脏 肝大部分位于右上腹部膈下和季肋深面，是人体*大的实质性腺体器官，成人肝脏重量约占体重的2%。肝外形呈不规则楔形，左外叶达左季肋与脾相邻；肝上界平右锁骨中线第5～6肋间，下界与右肋缘平行，故正常肝在右肋缘下不能触及或刚触及。肝上面隆凸，与膈穹相对，叫做膈面。表面借镰状韧带分为左、右两叶；右叶大而厚，左叶小而薄。肝上面后部冠状韧带前、后层间有一无腹膜被覆的三角区，叫做肝裸区（bare earea of liver），借结缔组织与膈相连。肝下面凹陷，与腹腔脏器接触，叫做脏面。生有H形沟，左纵沟较窄，其前半部有肝圆韧带，是脐静脉闭锁后形成的索条；后半部有静脉韧带，由静脉导管萎缩形成。右纵沟较宽，其前半部为胆囊窝，容纳胆囊；后半部为腔静脉窝，下腔静脉从此穿过，肝左、中、右静脉在此注入下腔静脉，故称第二肝门。横沟有肝管、淋巴管、神经、门静脉及肝动脉的分支出入，叫做肝门（portahepatis）或**肝门。这些进出肝门的结构，周围为结缔组织所包绕，叫做肝蒂。在行半肝切除术时，常需在此分离、结扎、切断肝管、肝动脉、门静脉的相