面部抗衰老临床思维与诊治

**篇　面部抗衰老基础和背景 **章　面部抗衰老的概述 **节　面部抗衰老的定义与范畴 面部抗衰老是指以人体美学为基础，根据患者的心理需求应用各种手段和方法延缓、改善面部衰老情况，从而恢复年轻化外观。从古至今，人们为了“容颜永驻”不断地探索和尝试。从埃及艳后的面部埋金线，到我国各朝各代的大量养颜药方食谱，到当今社会上各种各样的美容整形技术，人们对抗衰老理论与实践的探索，从未停止。 面部在人体的审美中占有极其重要的地位，面部衰老严重地影响容貌美，同时面部的衰老又会给人的心理带来负面的影响。“爱美之心，人皆有之”，人虽然会衰老，但仍希望通过各种手段或方法来改善容貌，展示自己的个性魅力，因此人们对面部抗衰老的追求和向往一直都非常强烈。 面部衰老是多种因素、多个层次、多类组织的综合退行性改变。随着时间的推移，面部各组织依次开始发生衰老，外观的变化是衰老*直观的表现，肌肤会变得松弛、暗淡、粗糙，皱纹、色斑不断增多、加深，头发变得花白。 面部抗衰老既是难题，也是挑战。数年来经过学者们经年累月不断地研究探索，面部抗衰老已发展为包含多种技术手段、多个学科交叉的领域。能够延缓、改善面部衰老的各种技术手段及学科均属于面部抗衰老的领域范畴，具体包括：①美容外科技术； ②物理美容技术：激光、射频、等离子、超声刀、磨削等；③化学美容技术：化学换肤、间充质疗法，以及外用药物治疗等；④干细胞技术及免疫细胞干预技术等。 第二节　面部抗衰老的历史 一、面部除皱术的发展史 面部除皱术又叫作面部提升术，是面部抗衰老治疗*有效且直接的方法。面部衰老是多种因素作用、多种组织改变的结果，具体包括皮肤、皮下组织、骨组织。由于容积的减少、结构位置的改变以及重力的作用，导致面部出现皱纹、松弛、下垂等衰老的表现。历经近百年来医师们的不断探索与改进，面部除皱手术方法也经历了一个由简到繁、由浅入深，以及多方面提升的发展过程。 （一）皮下面部提升术 20世纪初，Miller（1907年）提出于皱纹处切除皮肤组织，然后直接缝合，从而提升面部，该术式范围更大、准确性更高。 Hollander（1909年）在耳前垂直切开向耳后牵拉，直至颈颏部，所采用的方法与现代除皱术有些相似。 Bettman（1919年）描述了耳前耳后区的皮肤提升术，强调了切口的隐蔽性和对称性。 Hunt（1926年）对冠状切口的前额除皱术进行了报道。 Bames（1927年）提出皮下大范围剥离悬吊，他认为早期的手术弊端在于缺乏皮下剥离。 Bouguet扩大了面部提升术的范围，至颈颏部，并提出不仅需要进行皮下剥离，还应该处理皮下筋膜和肌肉。 Rees（1930年）报道了前额皮下分离术。 Wood等人认为皮下分离术效果不持久，有秃发、皮肤坏死、前额区感觉麻木及瘢痕明显等严重并发症。Mayer（1956年）强调了广泛剥离的重要性，他认为剥离范围越大，效果越好。 （二）表浅肌肉腱膜提升术 Skoog（1974年）通过解剖发现并提出了皮下浅筋膜层的概念。 Mitz和 Peyronied（1976年）首先报道了面部表浅肌肉腱膜系统。他们认为面部表浅肌肉腱膜系统与颞浅筋膜、帽状腱膜、额肌以及颈阔肌相连，通过对该层次的提升，可有效改善下面部皱纹。 20世纪 80年代， Lemmon和 Viadimir对表浅肌肉腱膜系统剥离除皱术进行了总结，并提出表浅肌肉腱膜系统剥离除皱术对提升手术效果和术后疗效维持比单纯皮下剥离术更好。 20世纪 90年代，通过大量的临床观察发现，表浅肌肉腱膜系统剥离除皱术对面中部老化的改善不明显，尤其是过深的鼻唇沟无明显改善。 Teimourian（1994年）提出多层次面部上提术，他认为应在皮下和表浅肌肉腱膜系统下均实施广泛剥离并超出鼻唇沟，形成两个独立的皮瓣并分别向上提紧。 （三）骨膜下除皱术或复合除皱术 Tessier（1982年）提出骨膜下剥离除皱术，通过减弱皱眉肌和眉间肌的功能，去除眉间皱纹，实现更好的眉提升效果。 Psillakis（1988年）通过对解剖更进一步研究后提出：扩大骨膜剥离范围。他认为随着人体逐渐衰老，骨质脱钙，骨骼的体积减小，肌肉张力降低，肌肉附着点改变，从而出现面部松弛、下垂等衰老的表现，手术的目的是重建骨、肌肉、脂肪和表皮之间的平衡。 Maillard（1992年）报道了颧弓骨膜下入路的手术经验，并提出在面部除皱术中使用广泛性骨膜下剥离，使得面中部圈层软组织能充分提升。以 Hamra为首的学者提出复合除皱术，他们认为面部衰老是面部多组织、结构变化的结果，恢复且不破坏原有的解剖结构是较为理想的除皱手术方式。复合除皱术包括提升复位、剥离悬吊复位和深层除皱。 1990年，Hamra报道的深部除皱术发展了 Mitz的表浅肌肉腱膜除皱术，解决了除皱术对鼻唇沟过深解决不充分的问题。 1992年，Hamra报道的复合除皱术，并发症很少，术后改善效果较为明显，维持时间较长。随后， Teimourian（1994年）提出多层次面部除皱术，他将皮下和表浅肌肉腱膜剥离范围扩大，向前延伸至鼻唇沟部，向后至耳屏前，下止于颌下线；表浅肌肉腱膜下的剥离范围下至颌下线，上至颧骨突起，与 Hamra的手术方法相比，更有效地改善了法令纹及面组织下垂等面中部衰老情况。 （四）多矢量提升 随着除皱技术的不断发展与研究的不断深入，越来越多的学者开始关注多矢量悬吊。这是在 Feimourian（1994年）提出的多层次面部除皱术的基础上发展而来的。 Connel（1995年）使用皮瓣和表浅肌肉腱膜系统皮瓣代替原来的复合皮瓣，达到多个矢量悬吊的目的。这实际上是将深平面上提升的单一表浅肌肉腱膜剥离改为皮下和表浅肌肉腱膜剥离，一个皮瓣分成两层组织瓣，更有利于鼻唇沟改善并去除比深平面除皱术更多的皮肤。我国学者（ 2006年）报道了两级递进式提升表浅肌肉腱膜系统除皱术，该术式使提升力量能够有效地传递至难悬吊的位置。 随着科学技术的进步，同时为了减少手术并发症，减少损伤，缩短恢复时间，内窥镜除皱术和其他的微创除皱术应运而生。 二、换肤除皱术的发展简史 自古以来，人们在生活的实践中就知道用磨削和化学剥脱的方法除去面部表浅皱纹，使肤质鲜亮细腻。近些年研制出来的激光嫩肤除皱术，也风靡美容领域。这些除皱换肤技术都是面部抗衰老不可分割的部分。 （一）化学剥脱术的发展简史 在西方，化学剥脱*早可追溯到公元前 1550年，这可能是迄今为止*古老的美容方法。在古代文明中，古埃及人*注重皮肤的护理，他们通常将油、盐和雪花石膏混合后涂在皮肤上以达到面部抗衰老的目的。之后，古希腊人和罗马人还通过使用由芥末、硫磺和腐蚀性石灰石制成的专用灰泥来进行化学剥脱治疗。尽管在 4000年前这些古老的化学剥脱治疗的科学原理尚未被认识，但这些混合物中的有效成分 α-羟基酸具有剥脱、提亮的作用，和现代使用的化学剥脱剂成分是一致的。 19世纪，英国皮肤科医生 Tilbury Fox于 1871年在现代医学文献中首次对化学剥脱进行了描述，其将苯酚用于眼部感染和天疱疮的医学治疗。 1882年，德国皮肤科医生 Paul Gerson Unna发表了有关酚、三氯乙酸和水杨酸对皮肤影响的研究，并发明了由氧化锌、间苯二酚、鱼腥草和凡士林组成的化合物，用于治疗色差症和日光性角化病。这些进步为其后一个世纪的化学剥脱治疗法的快速发展奠定了基础。 化学剥脱术发展到目前的技术，很大程度上可以归因于 20世纪的发展。在世纪之交，与化学剥脱相关的医学和外科文献较少，皮肤科医生 Edmund Saalfeld和 George Henry分别发表了应用苯酚进行化学剥脱术去除雀斑的美容治疗的报道，苯酚从此成为化学去角质的首选药物。 Urkov（1946年）描述了闭合性酚脱皮术； Winter（1950年）研究用含酚的乙醚溶液去除雀斑。 Ayres（1952年）研究了三氯乙酸与酚脱皮术的组织学变化。整形外科医师 Brown（1960年）公布了使用酚配方的临床经验。 Litton（1962年）发布了用甘油取代庚醇的配方，这一乳剂配方的优点是非常易于储存。由于该配方易于配制，所以成为深层化学脱皮的标准方法并沿用至今。Stegman（1978年）发表了各种各样的脱皮剂和磨皮术作用的组织学比较研究成果，阐明了组织学损伤的深度。之后， Vanscott通过对 α-羟基酸的研究，使其逐渐被推广使用。Brody和 Haileg（1985年）报道了两个中度化学脱皮较温和的试剂。 Coleman和 Futrell（1994年）报道了联合应用羟苯乙酸和三氯乙酸进行中度化学剥脱。 （二）磨削术的发展简史 磨削术发源于埃及，他们使用石头或贝壳磨除皮肤上的瑕疵，使皮肤光滑。皮肤学家 Kromayer（1905年）首先报道应用动力设备磨皮治疗痤疮瘢痕。第二次世界大战后， Iverson报道了使用砂纸去除文身和痤疮瘢痕的技术。之后，皮肤学家 Kurtin用改进的牙科动力设备行磨皮术，用于去除文身。 20世纪 60年代， Yarborough证实了皮肤损伤后为使瘢痕得到*大限度的修整使用磨皮术的*佳时间。 Stegman和 Tromovitich研究了磨削术损伤组织的深度，从理论上说明了皮肤修复的基础。之后， Colemar和 Klein将脂肪抽吸术中的肿胀麻醉术引入磨削术，发现磨削术更易操作且出血减少。将化学剥脱术、磨削术及激光嫩肤术联合应用，面部抗衰老治疗效果将会更好。 三、激光嫩肤除皱术的发展简史 随着科学技术的发展，新的机器以及技术不断出现。 Maiman（1960年）发明了**台红宝石激光器。之后又有 CO2激光、氩激光相继问世。 20世纪 70年代发明了掺钕钇铝石榴石激光、氦氖激光等； 20世纪 80年代发明了铒激光、准分子激光等； 20世纪 90年代的可变脉宽激光以及 Q开关激光等。 40多年来，各种激光器已发展达 6000多种，其中只有少数用于美容整形，其适应证主要有各种色斑、血管性疾病、文身造成的瘢痕，以及皮肤老化。新型超脉冲激光具有高能、安全和精确的功能，其具有切除组织、促进胶原蛋白收缩、促进创面愈合过程中出现新的胶原蛋白并促进弹性纤维合成等方面的作用，应用于面部抗衰老的治疗中，使皱纹、皱褶及松弛的皮肤得以改善。强脉冲光嫩肤技术以非剥脱治疗方式对包括年龄老化、光损伤在内的面部皱纹及色斑治疗均取得显著疗效，且风险小。与其他疗法联合应用，可获得更佳的面部抗衰老效果。 四、注射美容术的发展阶段 每一种注射美容材料的盛行代表了注射美容术的发展阶段。 （一）液体石蜡类 1899年，维也纳医生 Robert Gersuny首先报道了应用液体石蜡行阴囊内注射治疗睾丸缺损，因时代所限，对免疫学知识的缺乏，液体石蜡得到了当时医学界的广泛欢迎；同一种方法后来也应用于治疗尿失禁（于膀胱颈注射），应用于腭裂者发音的改善（于悬雍垂及咽喉壁注射），应用于面部缺损的修复（于面部注射）。继而引发了后人对蜂蜡、植物油、凡士林等多种物质的应用探索。 在 1911年，Kolle医师总结了注射石蜡所导致的一系列后遗症，主要有炎症、感染、栓塞，以及注射部位皮肤黄色斑块等。石蜡注射毁容的*出名事件，发生在马尔伯勒公爵夫人身上。这个出生在美国的明星在接受鼻背石蜡注射后，石蜡游走到面颊部，整个面部形成石蜡瘤（肉芽肿）。液体石蜡由于其严重的并发症*终被淘汰。 （二）液态硅胶 液态硅胶是一种广泛用于注射美容的非生物性材料。 Blocksma等于 1959年首先在大鼠体内注射液态硅胶，继而转入临床。 1961～ 1970年共用于 84例患者，主要为面部畸形、凹陷性瘢痕等，效果明显，一度盛行。但随着免