神经外科手术精要与并发症

　　《神经外科手术精要与并发症》：　　额颞部大骨瓣减压区有脑膜中动脉前支经过，并有相应的静脉伴行。术中若硬脑膜中动脉损伤，则常表现为较大的动脉性出血，出血较多。可分离硬脑膜、沿脑膜中动脉的走行方向快速寻找出血源，并电凝止血。部分止血困难者常是由于脑膜中动脉走行于蝶骨脊的骨管内所致，需用骨蜡进行堵塞止血。硬脑膜上的少量渗血，多数是因为颅骨与硬脑膜之间剥离的缘故，填塞止血常常无效。须悬吊硬脑膜进行压迫止血，效果良好。　　（四）硬脑膜下血管的保护　　额颞大骨瓣减压区所显露的是侧裂血管，大脑中浅静脉与大脑上引流静脉及大脑下引流静脉相通，该静脉系统损伤后可能造成严重的脑肿胀，并且可伴发梗死性出血。　　（五）脑挫裂伤的处理　　优势半球侧裂上方为额下回，运动性语言中枢位于此区域，若此区域已有原发性挫裂伤，不要对此区的脑挫伤轻易清除，而应用生理盐水反复冲洗观察是否存在活动性出血，若有活动性动静脉出血可用止血纱布贴覆止血。否则有可能造成术后不可逆性语言功能障碍（运动性失语）。病人术后是否有语言功能障碍还是取决于其原发损伤的严重程度。额极、颞极、额底和颞底挫碎、糜烂的脑组织和血肿应积极清除，达到一定的内减压目的和避免术后挫裂伤区水肿。颞上回是重要的听觉中枢.对颞叶行内减压手术时应当避免损伤颞上回；清除颞叶内的血肿时，可选择经颞中回进入或侧裂进入，避免损伤颞上回结构。　　（六）硬脑膜减张缝合　　1.硬脑膜扩大修补，减张缝合，特别强调的是在减张的基础上尽可能严密修补缝合硬脑膜，起到有效的张力保护作用。减张修补硬脑膜时要留有足够大的空间，以免随着脑组织膨出及脑水肿导致颅内压恶性增高。自体颞肌筋膜是良好的减张缝合硬脑膜修补材料，大腿阔筋膜、人工硬脑膜及人工心脏瓣膜也是很好的修补材料。颞肌筋膜的实用性为*强，颞肌筋膜与颞肌共同形成的张力结构可阻止慢性脑膨出。减张缝合技术除可以防止早期的脑组织过度膨出和嵌顿外，对于后期防止脑组织的慢性膨出也有重要作用。减张缝合后的颞肌筋膜与硬脑膜形成的张力膜是一层有效的张力结构膜。硬脑膜减张缝合具有以下优越性：　　（1）保持硬脑膜的完整性、连续性，密闭硬脑膜下腔，使正常的颅内解剖生理结构得以恢复，并对整个脑组织起到了覆盖保护作用，恢复了内环境的稳定。　　（2）严密缝合硬脑膜可以阻止脑脊液外渗，并避免硬脑膜外的血液弥散或渗入至蛛网膜下腔引起脑血管的痉挛，减少了外伤性脑积水、脑脊液漏的发生率，同时减少了颅内的感染率。　　（3）减张缝合修补硬脑膜增加了硬脑膜下颅腔容积，缓解了脑组织肿胀、水肿后的空间，以达到充分减压的作用。另外，用于硬脑膜修补的材料具有一定的弹性，减轻了高颅压后形成“骨窗疝”的机会，同时减少了恶性脑膨出和脑室穿通畸形、癫痫的发生概率。　　（4）减张缝合硬脑膜可减少术后脑皮质与皮下组织的粘连。在硬脑膜与头皮下组织之间形成了比较清晰的层次，对于后期的颅骨修补可以提供明确的解剖层次，便于修补术中容易分离，避免因常规手术缝合后的解剖层次不清，颅骨修补手术所致的损伤。　　2.缺点由于减压作用充分，可出现减压后出血、慢性脑膨出、硬脑膜下积液和脑积水等。为避免这些并发症，可采用硬脑膜减张缝合技术。减张缝合技术有时可以起到有效防止脑膨出等慢性并发症的作用，同时并不因减张缝合而降低去骨瓣减压的作用。　　……