消化心身疾病基础与临床

**篇 消化心身医学与传统消化医学的碰撞与融合 **章 传统生物医学向心身医学的转变之路 **节 临床医学思维模式与消化系统心身疾病概述 从传统的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，是医学发展的必然趋势，也是医学史上的一次革命。 一、医学模式的分类与心身医学 （一）生物医学模式 按照西方现代医学的观点，针对所有临床异常，去除病因，患者就会痊愈。例如，对于病原微生物、理化因素等导致的疾病，应用抗病毒治疗或抗菌药物来杀灭病原微生物，去除理化因素，即可治愈。这种诊治疾病的思维模式称为生物医学模式（biomedical model）。这种模式在当下的临床实践中占主导地位，但已不能解释和处理当今所有的疾病，因为它忽略了心理、社会等发病因素，受到了生物-心理-社会医学模式（ biopsychosocial medical model）的挑战。 （二）生物-心理-社会医学模式 随着疾病谱和死亡谱的变化，必须考虑生物、理化、心理、社会因素（包括疾病本身）对人体内、外环境变化的影响，并给予心理和躯体疾病全面诊治，使患者重新回归社会。 （三）心身医学 心身医学（psychosomatic medicine）又称心理生理医学（psychophysiological medicine），主要研究心（精神）与身（躯体）之间的相互关系，在疾病发生、发展中的作用，以及正常和异常的心理与生理之间的相互作用，为医学发展提供了探索的途径。 二、应激与心身疾病 （一）应激 应激（ stress）是指机体对外源性和内源性刺激做出的非特异性生理应答反应。应激源（stressor）是指能引起应激的各种刺激物，即能被机体察觉的威胁。 （二）外源性应激与内源性应激 1.外源性应激为生活事件，如天灾人祸、婚姻或家庭破裂、亲人重病或去世、重大的传染病流行、职业性和环境性应激、医源性应激及药物等。医源性应激是医源性因素使患者对某些潜在疾病（如引起癌变）的威胁有担心和恐惧等，产生慢性应激，从而导致其抑郁、焦虑，如幽门螺杆菌（ Hp）感染、乙型肝炎病毒（ HBV）感染、慢性萎缩性胃炎等。例如，过分夸大其癌变可能，会导致某些个体发生医源性应激；在发生癌变前，就会引起抑郁、焦虑甚至轻生。医生未能认识过度诊治的弊端，在盲目切除脏器后患者仍四处求医，这种行为既浪费医疗资源，又加重患者心身应激，所以这种医源性应激的风险远大于癌变的风险。 2. 内源性应激指人格（性格）、遗传、内环境的改变等对患者的影响。面对同一应激源，人格（性格）不同，对应激的反应也不同。健康人格个体不会发病，而特定人格个体就会产生负性情感，对应激过度反应，从而使内环境发生变化，使一个或多个神经内分泌轴功能失调。 3. 心身疾病与应激因素心身疾病（ psychosomatic disease）又称心理生理疾病。广义上是“以心理社会因素为主要致病因素的躯体性疾病和躯体功能障碍的总称”。它涉及全身多个系统，在消化系统出现胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）、功能性消化不良（ functional dyspepsia，FD）、慢性胃炎、胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）、神经性厌食、神经性呕吐、贲门失弛症、心因性多食或异食症、胆道 Oddi括约肌功能障碍（ sphincter of Oddi dysfunction，SOD）、慢性胆囊炎、胆囊切除术后综合征、慢性肝炎和慢性胰腺炎等。 当应激信号传入大脑时，机体首先做出对自身有利、有害或无关的 3种认知评价。正常人会客观地分析利弊，在应激早期就引起警觉，提高自身应变力，增强对应激因素的适应性，这些对机体是有利的，故此阶段所产生的相关症状无须处理；但应激过强、过久，对于那些特定人格的人，易产生负性评价，并通过下述中介环节发生心身疾病。 三、心身疾病的神经内分泌机制 （一）下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进 研究发现，抑郁患者有下丘脑-垂体-肾上腺（ hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）轴功能亢进。这是由于内、外源性应激所致中枢神经系统（ central nervous system，CNS）某些部位 5-羟色胺（ 5-hydroxytryptamine，5-HT）和去甲肾上腺素（ norepinephrine，NE）相对或绝对缺乏，从而使 HPA轴活性增高，血清皮质醇浓度升高。高皮质醇血症会产生神经毒性作用，使海马、杏仁核、前额皮质等处神经元的树突、轴突及神经元胞体体积变小、可塑性（即细胞修复能力）下降，神经元及神经胶质细胞数量减少，血流量及糖代谢异常。袁耀宗等利用功能性磁共振成像（ functional magnetic resonance imaging，fMRI）发现肠易激综合征患者与健康人之间存在脑图像的差异。这些改变波及的部位与情感有直接关联，影响患者的情绪，使其出现认知功能障碍和行为异常，出现无望、无助、无价值感及自责、自罪、自杀等行为。发生应激时，高皮质醇血症使消化性溃疡恶化，在出血或缺血性脑病变后常出现应激性溃疡并发消化道出血。 HPA轴兴奋，促肾上腺皮质激素释放因子（corticotropin releasing factor，CRF）、促肾上腺皮质激素（ adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮质醇（ cortisol）水平升高，使肠黏膜炎症反应增强、肠道通透性增加、胃肠道动力改变、肠道菌群改变并影响 HPA轴的调控。剥夺睡眠和愤怒时内脏敏感度增高，影响功能性胃肠病（ functional gastrointestinal disorder，FGID）的相关症状。应激导致的抑郁、焦虑通过 CNS、自主神经和肠神经系统，影响肠道平滑肌的功能，肠道感染等应激因素又可影响大脑，引起心态的变化。万红宇和陈玉龙通过采用应激诱发来反映自主神经功能的心率变异性（ heart rate variability，HRV）异常的研究发现，抗抑郁药圣约翰草（即贯叶连翘）提取物，可改善应激后异常的交感和副交感活性的比值及心理状态，其可能是通过稳定 HPA轴来改善相关症状的。 （二）下丘脑-垂体-甲状腺轴功能低下 部分抑郁患者三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、甲状腺素（ thyroxine，T4）减少，出现甲状腺功能减退症状，患者出现畏寒、情感淡漠、缺乏动力、下肢黏液性水肿等以代谢水平低下为主的抑郁表现。对于消化系统相关的心身疾病病史较长的重度抑郁患者，给予抗抑郁药，如选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（ selective serotonin reuptake inhibitor， SSRI）、选择性 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（ selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）、氟哌噻吨美利曲辛片等，并应用甲状腺素（左甲状腺素钠片等）同样有较好的疗效。Bond等发现，促甲状腺激素释放激素（ TRH）可增强大鼠的肠道动力，这间接说明在甲状腺素水平降低时，肠道动力是低下的，实践证明，抗抑郁药可改善胃肠动力。 （三）下丘脑-垂体-性腺轴功能低下 部分抑郁患者下丘脑-垂体-性腺（ hypothalamic-pituitary-gonad，HPG）轴功能低下，雌激素水平偏低，性功能低下，月经紊乱，慢性疲劳，情感低落等。这与促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）释放减慢所导致的低雌二醇血症有关，而 GnRH释放减慢又与 HPA轴功能亢进的高皮质醇血症有关。雌激素疗法就有效地说明了这一点。实验证明雌激素能调节神经元形态，影响突触发生和突触可塑性，与学习、记忆等认知有关。Osterlund等发现雌激素参与抑郁症情感状态的调节。 （四）脑-肠轴互动紊乱 功能性胃肠病的脑肠之间互动紊乱有多维度的临床表现。 （五）过度应激与疼痛 过度应激影响神经突触间隙中的神经递质和受体的相互关系，妨碍正常神经冲动的传导功能。特别是抑郁时去甲肾上腺素（ NE）和 5-羟色胺（5-HT）的减少，会放大传至大脑的疼痛信号，引起全身程度不等、定位或不定位的疼痛，其中也包括功能性腹痛，笔者 （尚未发表）对 5例严重的功能性腹痛（其中 2例曾用麻醉药无效，1例实施剖腹探查术无阳性发现）分别给予升高 5-HT、NE抗焦虑的双通道阻滞剂度洛西汀或文拉法辛，均获得良好的止痛效果（说明这两种药可阻断突触前膜对突触间隙 NE和 5-HT的再摄取，使突触间隙的 NE和 5-HT水平升高）。 四、心身疾病的遗传与人格特点 心身疾病有家族史和一定的遗传及性格基础，其性格特点多为完美人格，细心、不甘落后、责任感强，多为优秀工作者，但又过分关注自身的负面因素，易受暗示，这成为压力及应激因素，应激因素过强会导致神经内分泌的改变，导致情感心理变化，甚至导致抑郁、焦虑状态。 五、心身疾病的诊断及处理原则 （一）心身疾病的诊断 心身疾病在临床上非常多见，按照美国诊断分类系统《精神障碍诊断与统计手册》（第三版）（DSM-Ⅲ），同时具备下述 3项标准即可判定：①具有心理社会因素引起的躯体症状；②有明确的器质性病理改变，或者以已知的病理生理变化为基础；③不是神经疾病或精神疾病。 这 3项基本适用于无躯体症状的隐匿性心身疾病以外的所有心身疾病。诊断包括躯体疾病诊断和心理诊断两方面。有躯体疾病时，可能某些患者有许多躯体症状，而无相应器官的组织损害，或虽有某些阳性检查结果，但不能解释现有的症状。这些症状可能是患者心理问题的躯体化表现，故临床医师应考虑到这些可能性。 （二）诊断线索 心身疾病是不同时期涉及全身多系统的疾病，而针对某单一疾病的指南、共识显然已不适合心身疾病的诊治，特别是针对心身疾病患者心理障碍时的认知和情感障碍及行为异常的特征，必须有新的诊治观点。