探寻对与错的真相——重新审视麻醉学中的经典内容

　　《探寻对与错的真相：重新审视麻醉学中的经典内容》：　　反方：退一大步说，全球卫生保健是西方国家自第二次世界大战结束以来为促进中低收入国家发展而提供的多种形式的全球援助、对外援助之一。如果我们以撒哈拉以南的非洲国家为例，自1970年以来他们获得了全球超过3000亿美元的援助，统计数据明确证明了援助的无效性。在援助期间，大多数国家的贫困、疾病和腐败现象并没有改善，而且对外国援助依赖程度*高的国家的经济增长率为-0.2%，并且贫困率从11%增长到66%。据估计，*多只有一半的援助资金真正落实到了预定意向目标上。解释这种失败甚至可能是伤害的原因是复杂的，并因地理、文化和政治环境而异。然而，有一个现象似乎是普遍的：当外国人试图通过援助强加他们的解决方案来解决贫穷国家的问题时，这些国家的情况并没有改善，实际上可能会使情况变得更糟。为别人解决问题只会消除他们自己解决问题的压力和动力。如果他们不能找到解决问题的办法，我们的激励就不是利他主义而是家长式地统治了。全球经济援助这种陈词滥调也可以在跨国军事民主运动中看到，并且类似于现在全球健康方面的努力。上面所提到的危地马拉故事中的麻醉技师表达了需要外国手术团队返回的需求——说明了这种慈善项目会导致无休止的依赖关系。　　正方：那么，就所有的观点来说，我们也必须认识到，作为西方国家的公民和医生，我们是地缘政治的决策者和商业财富的受益者，这当中剥削了许多中低收入国家，至少我们要对其经济和医疗保健系统的低迷状态负有部分责任。当我们能够做和应该做点什么事情时，我们怎么能够无动于衷地坐观他们死亡呢？　　反方：在某些情况下，风险收益率无可争议地倾向于全球卫生援助。由于原有卫生保健系统的阙如或匮乏，在自然灾害，武装冲突和传染病暴发的情况下很有必要提供人道主义援助和医疗保健。如果全球麻醉领域确实需要那些有经验和受过训练的人，那么就让他们参与到这些情况当中，这些情况下不会造成意料之外的伤害。重点是患者优先，制度其次。但对于计划内的非紧急的内科和外科任务，优先级应该相反。全球卫生援助的宗旨应该是可持续性。外科援助任务本质上依赖于自愿的时间、慈善捐赠以及引进所需的人力和技术资源——在这种情况下，需要所有的手术人员和必要的医疗用品——这绝对是不可持续的。虽然这个病例给出了120例中只有2例并发症的乐观情况，但围术期死亡率或并发症发生率的实际统计数据在很大程度上是未知的。但是，看到上述的这种常见情况，死亡率可能会更高，外科援助的参与者，就像我们的麻醉医师，必须经常在一个新的，通常是严峻的环境中提供服务，各种障碍还包括不熟悉的药物、过时的设备、能力有限的助手，以及语言障碍。由于全面的术前检查、术后护理和随访工作的不足，很可能导致不良的预后。但这些统计数据可能是未知的。正如全球经济援助的情况一样，参与这些医疗任务的“投资方”希望看到他们的经济援助能带来的良好结果。志愿者组织和接受援助者都不想记录下证明皇帝确实没有穿衣服或者波将金村庄一片混乱的数据。除了外部资金外，还存在外部特权。决定手术类型和围术期护理方式的不是根据这些资源有限的人群需要什么，而是根据资源丰富的任务团队想要提供什么。这种权力往往被一种好客的文化所复杂化，这并不利于东道主想变成什么样，而是对到访团队想要做什么和他们想怎么做表示妥协。这种优先级的不平等也可能导致扰乱医院中原有的手术，取代当地医疗保健专业人员，甚至干扰教育活动和对其他患者的合理治疗，来为手术援助团队腾出空间。　　正方：因此，如果可持续性是*终目标，那么解决方案应注重于通过教育来建立当地的人力资源。事实上，中低收入国家人力资源的匮乏被认为是扩大医疗保健系统的*终瓶颈。当不是紧急情况或人道主义问题时，全球麻醉和外科手术的努力重点应该是互利的国际教育合作。理想情况下，这将是学术医疗机构之间的合作伙伴关系，两个组织都可以获得一些东西——为捐助方的住院医师和教师提供专门的培训和研究机会，以换取被捐助方临床和教育的支持。走出单一外科医师主导的模式，加强与多学科（麻醉、外科、内科等）和跨专业（医师、护士、技师等）的协作，可以进一步提高可持续性。领导结构应包括高级地方官员，以提供具体的目标和宗旨。合作应该有足够长的持续时间，以传递必要的知识和临床技能，但也要有预期的终点。*终期望是当地的人才逐步承担建立医疗保健领域人力资源的全部责任。　　反方：也许那种设计的项目在理论上是可行的，但离现实仍然很远。就我个人和坦桑尼亚、乌干达、埃塞俄比亚、卢旺达、哥斯达黎加和意大利的全球卫生合作的**手经验来看，我已惊人地发现，即便是*具善意的、精心设计的项目，由于文化不和谐所造成破坏的程度是一致的。奇闻轶事层出不穷，例如：中低收入国家的患者在接受有风险的干预之前不需要提供知情同意；使用“消毒”自封袋用于覆盖开放性伤口；采取双重标准或者低标准的治疗；医疗从业人员在患者身上“试验”不同麻醉技术；使用氯己定和自来水混合液来灌洗腹腔；使用在志愿者本国机构审查委员会永远不用通过的研究方案；工作超出了自己的执业范围或所接受的培训经历；当外国医师做出即使非恶意的抱怨时，当地医疗工作者也会被上司解雇等等，还有很多很多类似的事情。虽然这些文化失礼往往是例外，而不是常态，但很少有人不同意西方人在资源匮乏的环境中工作时经常遇到的挫折感——“当地人做得还不够！”。这不是被观察到的冷漠，而是一种文化上的误解。这是他们在中低收入国家援助背景下的看法。因此，对于长期从事国际医疗工作的医师，他们更愿意获得人类学或社会学的辅修学位而非教育或公共卫生的辅修学位。文化上的误解不仅会导致搭档关系不那么有效，甚至会对他们想要服务的人造成意想不到的伤害。　　对于当地专业人员的无意伤害，例子也很多，包括当地医师不与外国医师合作，因为在决定将外国医师送到那里时没有咨询他们，同时他们感到受到了冒犯，因为外国医师比较年轻和少经验，但是由于他们的资格使他们认为自己是平等甚至优异的。当地医师实际上打断了外国医师的扩展教学，因为他们担心失去竞争力而造成职业和工作不保，会使其离开他们的工作岗位或因为外国医师的存在而间接被解雇。外国医师通过专业的方式对当地医师的尊重和地位进行损害，他们在公共场合不同意或贬低当地医师的行为，尽管这些做法在发达国家被认为是可以接受的。并且，*糟糕的是，在患者死亡或外国医师造成并发症之后，当地医师的社区信任会受到医疗法律的影响和损害。　　关于对患者的意外伤害，一个经典的例子是英勇的外科医师（以及随行的麻醉医师）在整个系统中执行不寻常的手术，需要不寻常的资源——为了挽救一个急需手术的患者的生命。如果没有外国团队，该手术就不能也不会进行。医师们甚至捐出自己的钱，或采取极端措施，为患者建立一个微型医疗体系，而这种情况并不少见。　　……