中西医结合高血压研究

**章 高血压的临床流行病学现状 **节 高血压概述 《中国心血管病报告2018》指出，中国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段。推算心血管病现患人数2.9亿，其中脑卒中1300万，冠心病1100万，肺源性心脏病500万，心力衰竭450万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，高血压2.45亿。高达2.45亿的高血压患者让该病成为我国当前患病人数*多、危害*为广泛的重大慢性疾病。 一、高血压的定义 高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，是重要的心脑血管疾病危险因素，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，*终导致这些器官的功能衰竭。高血压属于代谢综合征的一种，患者常出现脏腑结构和功能的异常改变，因此，高血压患者比无高血压患者更容易发生心血管疾病。大量的临床资料表明，血压水平与心血管疾病的发生发展有着密切的联系，譬如在心肌梗死、心力衰竭等临床疾病中，血压的降低可以减少患者因高血压所导致的死亡率。 近年来，随着经济社会的不断发展，人们的生活水平也逐步提升，居民膳食质量改善明显，据2002年卫生部组织的全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国的心血管病发病率呈增长趋势，成人高血压的患病率达18.8%，而控制率仅为6.1%，处于低水平状态。现代心血管流行病学和循证医学的发展在控制高血压方面取得了显著成效。目前，在国际上尚没有统一的高血压诊断标准，血压作为一个呈正态性的连续生理变量，其增高和降低只是数量上的加减，本质并没有不同，也无明显界限。 1999年，世界卫生组织/国际高血压协会（WHO/ISH）高血压治疗指南规定，高血压是指在没有使用降压药物的情况下，收缩压大于或等于140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压大于或等于90mmHg。根据*新美国成人高血压指南，年龄＜60岁的高血压患者血压的控制目标为＜140/90mmHg，年龄＞60岁者血压可控制在＜150/90mmHg。 2005年，美国高血压学会（ASH）宣布了高血压的新定义，即不仅仅根据血压值去判断心血管疾病的发病危险，还需包含三个方面的内容：①心血管疾病的早期标志，包含精神压力或运动引起的血压过度反应、微量蛋白尿和糖耐量减退（IGT）等；②心血管疾病的危险因素包括年龄、性别、血脂、血糖、体重指数、长期紧张、缺少运动、吸烟和心血管疾病家族史等；③靶器官损伤，可发生在心、脑、肾、眼底和动脉系统。 《中国高血压防治指南》2018年修订版指出，高血压是在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg为单纯收缩期高血压。既往有高血压病史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级。动态血压监测（ABPM）的高血压诊断标准为：24h平均血压≥130/80mmHg，白天≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg。家庭血压监测（HBPM）的高血压诊断标准为≥135/85mmHg，与诊室血压的140/90mmHg相对应。 二、高血压的分类 1.原发性高血压 原发性高血压是一种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病；其发病机制尚未完全清楚，在高血压患者中占据了95%以上，发病率呈现不断增长的趋势，严重危害人类的健康。 原发性高血压发病原因复杂，涉及神经体液、肾和血管等系统在内的多种机制，这些因素都在一定程度上参与了高血压的发病过程。主要包括以下几点：①交感神经系统活性增强；②肾因素（高钠低钾饮食、肾小球滤过率低和肾单位数目减少、钠离子转运机制异常、肾缺血）；③血管的反应性增强和血管重塑；④肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin angiotensin aldosterone system，RAAS）激活；⑤尿酸增高；⑥遗传因素。 2.继发性高血压 继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。当出现以下几种情况时，我们应该怀疑患者罹患继发性高血压：①严重或顽固性高血压，高血压药物控制基本平稳的情况下血压突然升高；②有青春期高血压史；③年轻非肥胖者；④无高血压因素的高血压患者；⑤恶性高血压。 继发性高血压的常见病因包括：①肾疾病（肾实质性疾病、肾血管性高血压、肾素分泌型肿瘤、原发性钠潴留、血管容量扩张）；②内分泌性疾病（肢端肥大症、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状旁腺功能亢进症、肾上腺皮质病变、肾上腺髓质病变）；③神经系统性疾病（颅内压增高、四肢瘫痪、吉兰-巴雷综合征、特发性或原发性或家族性自主神经失调）；④药物或毒物（增加细胞钙离子内流的物质，降低血管舒张的物质，增强交感神经兴奋性的物质，激素类物质，导致肾血管收缩类物质，增加盐负荷的药物，环境、饮食与重金属中毒引起的高血压）；⑤睡眠呼吸暂停低通气综合征；⑥急性应激反应相关性高血压；⑦妊娠高血压综合征；⑧肥胖相关性高血压；⑨主动脉弓缩窄。 3.儿童、青少年高血压 由于儿童自身的生理及发育特点，儿童高血压的界定需考虑年龄、性别和身高对血压的影响。在儿童和青少年中，高血压定义为多次（≥3次）收缩压和（或）舒张压的测量值≥第95百分位数。介于儿童期第90和第 95百分位数之间的血压被称为“高血压前期”，并且是进行生活方式干预的适应证。在青少年中，血压≥120/80mmHg必须考虑为高血压前期。在判定患者为高血压之前，应在数周时间内连续测量其血压。该报告按血压水平将儿童、青少年高血压分为1期和2期高血压：1期高血压为介于同年龄、性别、身高第95和第99百分位数以上5mmHg以内；2期高血压为超过同年龄、性别、身高第99百分位数5mmHg以上。 影响儿童、青少年血压的因素有许多：①身高：所有年龄阶段，身高对血压都有独立影响，并表现为正相关性，血压持续处于高水平者，皆是比较高大的儿童，而血压水平逐渐升高至高水平者，皆是生长比较快者。②肥胖：近年来，儿童、青少年超重、肥胖和原发性高血压发生率的迅猛增长使得人们开始关注儿童、青少年超重及肥胖与原发性高血压的联系。国内外大量研究成果表明，血压和体重的关系在儿童及青少年时期就已存在，肥胖儿童的血压显著高于非肥胖儿童，发胖的年龄越早，发生高血压的危险性就越大。儿童、青少年时期超重、肥胖可导致成年后心血管疾病危险因素聚集，在控制了家族史、社会环境因素、种族和性别等因素对血压的影响后，肥胖儿童成年后高血压的发病率仍然高于体重正常的儿童。肥胖对高血压等心血管疾病的影响还与脂肪分布有很大关系，腹型肥胖较单纯性肥胖更易引起血压增高及心血管疾病危险因素聚集。③遗传和环境因素：儿童原发性高血压显示出强烈的家族性倾向，有很强的遗传学影响，而且这种影响在其他危险因素存在的情况下可以被增强，没有性别和种族差异。对美国人及其他人群的基础研究和基因研究表明，血压的升高及高血压的发展与特殊的基因型有关，具有高血压基因易患性的人群对环境的改变具有不同的反应。多数原发性高血压可能是基因-基因、基因-环境相互作用的结果，受遗传和环境的双重影响。④胎儿期宫内生长发育：英国的Barker教授等学者提出“成人疾病的胎儿起源学说”，他们的研究小组发现一系列的成人疾病，如高血压、2型糖尿病、血脂代谢异常等都与低出生测量指标相关，且不依赖于吸烟、肥胖、社会经济地位、母亲妊娠年龄而独立存在。一些流行病学研究显示，血压值与出生体重之间成反比关系。有人认为宫内发育的效应可能还依赖于儿童期的生长发育模式，因为低出生体重和儿童期的线性生长与后期血压的升高有关。⑤母亲妊娠期的影响：母亲与孩子血压的相关性显著高于父亲与孩子血压的相关性，提示在妊娠期母亲对孩子的血压有影响。一项相对较小样本的研究发现，母亲在妊娠期患有高血压而且在产后仍持续有高血压者，她们的后代在青少年时期的血压显著高于母亲在妊娠期及产后血压都正常的后代。有些研究发现，母亲在妊娠后期高动物蛋白、低糖类饮食与其后代血压偏高有关，这些相关性不受妊娠期母亲的血压、身材大小、有无吸烟习惯的影响。 ⑥饮食和行为习惯：目前已公认，血压随每日食盐摄入量增加而升高，高盐饮食的敏感性与家族高血压史、肥胖及种族有关。研究认为，不良的饮食和行为习惯、每天看电视时间过长、不喜欢参加体育运动等因素引起儿童肥胖是高血压的一个重要原因。 为防治儿童原发性高血压，我们应注意：①对于肥胖相关的高血压患儿，减肥是首选的治疗。超重青少年体重下降，血压随之下降。体重控制后，血压对盐的敏感性下降，血脂紊乱和胰岛素抵抗等心血管疾病危险因素均有所改善。②规律的体育运动，限制久坐，有利于体重和血压控制。每日30～60min的有氧运动，久坐时间限制在2h以内，能够阻止肥胖、高血压和其他心血管疾病危险因素，但对于未控制的2期高血压患者应限制竞技性体育运动。③提倡高血压前期即开始干预治疗，鼓励饮食调整，限制盐摄入量，低脂饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，消除精神紧张，改善睡眠质量。减少每日食盐（钠）摄入量有利于血压控制，目前建议每日钠的摄入量：4～8岁儿童1.2g，8岁以上儿童1.5g。④需要家庭和学校的长期引导教育。 4.老年性高血压 在60岁以上的老年人中，高血压，包括单纯收缩期高血压的患者超过半数，已成为老年人*常见疾病。其诊断标准与普通成年人相同，即在未用抗高血压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。指南按血压水平将高血压分为3级，按危险因素、靶器官损害及心、脑、肾血管并发症情况分为4个危险组。 老年人高血压具有以下特点：①单纯收缩期高血压（ISH）多见：美国国家健康和营养调查研究表明，在50岁以上人群中，ISH占所有高血压亚型的50%，而在60岁以上的老年人群中ISH占87%以上；收缩压升高是单向作用*强的心血管疾病危险因子。也有研究表明，ISH患者年龄标化心血管并发症发生率与病死率是血压正常者的3倍。ISH的主要原因是动脉粥样硬化。随着年龄增长，大动脉中层弹力纤维减少、胶原含量增多、中层钙质沉着、动脉管腔变窄、血管硬度增高、弹性下降等，除此之外，血管的功能也发生变化，β受体敏感性降低，交感神经紧张性增高，对血管活性物质反应降低。*近有研究表明，对ISH进行治疗可明显降低卒中和所有致死性或非致死性心脏事件发生率，包括突然死亡的危险性。 ②血压波动大，易发生直立性低血压：主要机制是主动脉弓、颈动脉窦压力感受器敏感性下降，血管本身对血管内压力变化调节功能障碍，肾脏入球小动脉有明显透明样变，入球小动脉的球旁细胞感受肾灌流和管壁张力的压力受体刺激肾素释放作用减弱。③并发症多且严重：老年高血压患者收缩压升高多见，左心室肥厚、心力衰竭与猝死的危险性增高。老年人心脏室壁增厚，结缔组织增多，舒张功能受损，加重了心力衰竭的危险性。肾功能变化在高血压时更早、更严重，*终导致肾衰竭。老年人心排血量降低，造成心、脑、肾灌流不足，脑卒中的发病率也升高，尤其是脑出血。④假性高血压多见：假性高血压是指用袖带测压法测得的血压值高于经动脉穿刺直接测得的血压值。有关老年人假性高血压的比率国内外报道基本一致，约为50%。老年人假性高血压与动脉硬化有关，并在某种程度上反映了动脉硬化的程度。假性高血压在进行药物降压时可出现严重副作用，因此是老年人高血压治疗比较复杂的原因之一。⑤常同时患有多种疾病：老年人高血压常与糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、前列腺增生、肾功能不全等疾病共存。这些疾病相互影响，使老年人高血压的治疗变得复杂。 老年人高血压治疗时应注意：①忌急剧降压和血压大幅度波动而影响重要脏器血供，诱发肾功能不全、心绞痛、心肌梗死和脑血管意外；②老年人心功能已有减退，应避免单独使用抑制心肌收缩和影响传导系统的降压药；③