临床疑难病例影像诊断及解析 第2辑

**部分 中枢神经系统 病例1 【临床资料】 患者，男，35岁。步态不稳、言语不清1年余。患者1年多前无明显诱因出现步态不稳，不伴肢体乏力、感觉异常。步态不稳情况逐渐加重，1年前开始出现言语不清，伴饮水呛咳、吞咽困难。患者起病以来无肢体僵硬、震颤，无头晕、晕厥，精神、睡眠、食欲可，大小便正常。 神经系统专科检查。①第Ⅸ、Ⅹ对脑神经：有声音嘶哑、构音障碍，饮水呛咳、吞咽困难。②运动系统：痉挛稍宽基步态。③共济运动： Romberg试验阳性。④病理反射：阴性。 【影像学资料】 影像学表现见图1-1和图1-2。 图1-1 横轴位T1WI（A）、T2WI（B），冠状位T2WI-FLAIR（C） 图1-2 横轴位T2WI（A）和矢状位T2WI（B）轴位脑桥可见明显十字征 【问题】 （1）该病例可能的诊断是什么？ （2）该疾病适合的神经影像学诊断方法是什么？ 答案见每部分末，全书均如此，不再一一标注。 【影像学描述】 脑桥可见十字交叉的异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，小脑中脚呈对称性异常信号，T2WI和FLAIR呈高信号（图1-1）。小脑体积缩小，小脑半球脑沟、脑裂明显增宽加深，第四脑室、小脑及脑干周围脑池扩大（图1-2）。 【病理特点】 1.大体 脑桥、小脑萎缩。 2.镜下 神经元细胞变性萎缩、神经纤维脱髓鞘、胶质增生。主要累及下橄榄核、脑桥、小脑体部与皮质。特征性病理改变：广泛分布的胶质细胞和残存的神经元胞质内包涵体，此包涵体可被α突触核蛋白抗体标记。 【讨论】 橄榄体脑桥小脑萎缩（olivopontocerebellar atrophy，OPCA）是一种原因不明的以明显的脑桥和小脑萎缩为病理特点的神经系统慢性变性疾病。男性多见，男女比例2∶1，多见于中老年（散发型+多系统萎缩）和青中年（家族型）。其病因仍不明确，可能与遗传、病毒感染、代谢紊乱及自由基损伤等有关。 OPCA具有高度的临床和遗传异质性，分型非常复杂，长期以来，其分型令人困惑，过去人们不得不完全依靠临床体征和神经病理学来描述本病。人们对 OPCA的认识也随着时间在改变。目前 OPCA的诊断分型是基于临床体征、神经病理学分析、生物化学及分子遗传学进行的。家族型包括常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传和X连锁遗传三型。 OPCA早期临床表现不典型。首发症状为步态不稳、双下肢乏力、构音障碍、饮水呛咳、吞咽困难、伴或不伴自主神经系统功能障碍（直立性低血压、头晕、排尿障碍、性功能障碍）、锥体外系症状、锥体束征。病程发展至晚期，临床表现逐渐出现重叠。 MRI具有很高的组织分辨力和空间分辨力，已成为本病首选的影像学检查方法，被认为对 OPCA的诊断有决定性意义。MRI示脑干萎缩变细，尤以脑桥腹侧变平、前后径缩小明显。小脑体积缩小，小脑半球沟、裂明显增宽加深，呈“枯树枝状”。桥前池、脑桥小脑角池、蚓上池、小脑延髓池、延髓前池、第四脑室扩大。中晚期横轴位 T2WI脑桥纵行或十字形高信号，呈“纵线征”“十字面包征”，是OPCA的特征性改变。小脑中脚高信号。 具有下列表现者可考虑为 OPCA：①中壮年患者；②不明原因逐渐出现小脑性共济失调；③伴随下述一种或一种以上症状和体征，如自主神经功能障碍症状、锥体外系征、锥体束征；④头颅CT或MRI示小脑脑桥萎缩，MRI示脑桥“纵线征”“十字面包征”；⑤排除了其他中枢神经系统疾病。 OPCA需要与多系统萎缩的其他类型，如黑质纹状体变性（SND）、Shy-Drager综合征（SDS）、脊髓小脑共济失调（SCA）、进行性核上性麻痹（PSP）、沃勒变性相鉴别。 【点评】 本例患者首发症状为小脑性共济失调，MRI示小脑、脑干萎缩，小脑、脑干周围脑池、第四脑室扩大，横轴位T2WI脑桥十字形高信号，小脑中脚高信号。临床及影像学表现非常符合OPCA的诊断。 （作者：王玉亮；审校者：初建平） 参考文献 Berciano J，Boesch S，Pérez-Ramos JM，et al，2006. Olivopontocerebellar atrophy：toward a better nosological de.nition. Mov Disord，21：1607-1613. Wakabayashi K，Mori F，Nishie M，et al，2005. An autopsy case of early（“minimal change”）olivopontocerebellar atrophy（multiple system atrophy-cerebellar）. Acta Neuropathol，110（2）：185-190. 病例2 【临床资料】 患儿，男，7岁。反复发热抽搐6年，再发半个月。患儿于6年前无明显诱因发热后出现双眼凝视，牙关紧咬，双手握拳，四肢抽搐，体温恢复正常后症状可缓解。近2年患儿反复出现发热后抽搐，每次持续约2分钟，抽搐后患儿呈昏睡状。近半年来患儿智力明显下降，言语困难，半个月前患儿再次无明显诱因发热，体温*高达39.4℃，伴左侧肢体无力，逐渐不能行走，语言、计算能力明显下降。体重下降3kg。 神经系统专科检查：双侧视力仅见光感，双耳听力下降。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级。腱反射活跃，双侧踝阵挛，Oppenheim征（+）。 实验室检查：血皮质醇浓度2.10μg/dl。 【影像学资料】 影像学表现见图2-1～图2-3。 图2-1 横轴位 MRI T1WI（A）、T2WI（B）、FLAIR（C） 图2-2 横轴位 MRI T1WI增强（A）、减影（B） 图2-3 横轴位 MRI T2WI 【问题】 （1）该病例可能的诊断是什么？ （2）该疾病的发病原因是什么？ （3）该疾病需与哪些疾病进行鉴别诊断？ 【影像学描述】 双侧大脑半球脑白质对称性异常信号，T1WI呈低信号，T2WI及 FLAIR呈高信号，增强扫描呈花边状强化。胼胝体可见受累。脑干前外方对称性异常信号，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号（皮质脊髓束走行区）。 【分子遗传学】 1.检测项目 X连锁肾上腺脑白质营养不良 ABCD1基因测序。结果：阳性，检测到致病的突变基因。 2.基因诊断 肾上腺脑白质营养不良。 【讨论】 肾上腺脑白质营养不良（adrenoleukodystrophy，ALD）为 X连锁隐性遗传病，是一种*常见的过氧化物酶体病，主要累及肾上腺和脑白质。流行病学：男性好发，发病率为1∶（20000～50000），多于儿童或青少年期起病。发病原因：ALD是一组隐性遗传性脂质代谢疾病，由于细胞中过氧化物酶体功能缺陷可影响极长链脂肪酸（very long chain fatty acid，VLCFA）的氧化，VLCFA在血、脑白质、肾上腺皮质、睾丸间质等器官和组织内大量聚积，引起中枢神经系统损伤和肾上腺皮质萎缩或发育不良。 1.分型（Moser分型） ①儿童脑型，*常见（50%），*严重，多于4～8岁发病，智力、记忆力减退，逐渐出现视力和/或听力下降、癫痫发作、痴呆、瘫痪等症状；多数伴有肾上腺皮质功能受损。②青少年脑型，多于10～21岁发病，临床表现类似于儿童脑型，进展迅速。③成人脑型，多于21岁以后发病，进展迅速。④肾上腺脊髓神经病型（AMN型），多于20～40岁发病，主要累及脊髓白质，表现为进行性痉挛性瘫痪、括约肌和性功能障碍。70%的患者可伴有肾上腺皮质功能不全表现，40%～45%的患者可继发脑部损害而出现不同程度的认知和行为异常，进展较慢。⑤单纯 Addison型：2岁至成年期间发病，表现为皮肤色素沉着、嗜盐、多汗、疲乏无力、呕吐、腹泻、晕厥等。⑥无症状型： ABCD1基因突变而没有临床症状的患者。 2.实验室检查 常伴有24h尿皮质醇、血皮质醇浓度减低。血浆、皮肤成纤维细胞VLCFA含量升高。 3.影像学表现 CT示局限于脑白质的对称性低密度病灶。MRI示早期始发于双侧顶枕叶白质对称性长T1长T2信号，胼胝体压部早期受累，呈“蝶翼状”改变。 病变由后向前进展，逐一累及枕、顶、颞、额叶，向下累及脑干皮质脊髓束。极少数病例首先累及额叶。增强扫描病灶周边（中间区）呈花边状强化；晚期增强扫描后可无强化；多伴有脑萎缩。脑干前外方对称性点状或条形长T1长T2信号。 先天性代谢性脑白质病种类繁多，但少见，多见于儿童和青少年。多数缺乏特征性的影像学表现，诊断困难。但花边状强化是 ALD较为特异性的影像学征象，对临床有重要的提示意义。 4.治疗方法 ALD目前尚无特效治疗方法。 （1）肾上腺皮质激素替代治疗：适用于肾上腺皮质功能不全患者。 （2）造血干细胞移植和骨髓移植：适用于早期患者，不推荐用于头颅 MRI正常的无症状患者、单纯 AMN型患者。 （3）饮食疗法：限定饮食中 VLCFA的摄入，进食 Lorenzo油，对有症状患者无明确疗效，建议用于无症状患者。 【点评】 7岁男性患儿，病程6年，临床表现不典型（发热、抽搐）。实验室检查：血皮质醇浓度升高。影像学表现：顶枕、颞、额叶长 T1长 T2信号，胼胝体受累，增强扫描呈特征性花边状强化。脑干前外方对称性条形长 T1长 T2信号。此例有非常典型的 ALD影像学特征，结合临床，易做出诊断。 （作者：王玉亮；审校者：初建平） 参考文献 Sener RN，2002. Atypical X-linked adrenoleukodystrophy：new MRI observations with FLAIR，magnetization transfer contrast，diffusion MRI，and proton spectroscopy. Magn Reson Imaging，20（2）：215-219. 病例3 【临床资料】 患者，女，32岁。因“反复四肢乏力、麻木，加重伴双侧眶周疼痛”就诊，患者既往曾多次因“头颈部麻木，四肢乏力、麻木”就诊，均予以激素治疗后症状好转，现症状再次加重后入院。 入院后查体：患者伸舌右偏，Lhermitte征（+），左侧头皮及左前臂感觉减退；视觉诱发电位示双眼视觉通路 P100波潜伏期延长；四肢体感诱发电位示右侧肢体深感觉传导通路中枢段传导阻滞，左下肢深感觉传导通路中枢段传导明显延迟。 实验室检查：抗甲状腺自身抗体组合检查示甲状腺球蛋白抗体（TG-AB）水平升高、甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）水平升高。系统性红斑狼疮（SLE）5项：抗核抗体（ANA）阳性（1∶320）。脑脊液（CSF）检查：CSF常规检查、生化检查无明显异常；CSF细胞学呈淋巴细胞反应型，偶见单核细胞及中性粒细胞。AQP4-Ab（+）。