外科护理学实验指导

**章 外科常见引流护理 **节 概述 外科引流（surgical drainage）是外科治疗过程中一个重要组成部分。外科引流分外引流与内引流，前者是指将组织间或体腔中积聚的脓、血或其他液体引流出体外，后者是将体内某部位的液体引向体内的另一部位。本章仅介绍外引流。 （一）目的 1. 防止血液、渗液、脓液、胆汁、肠内容物在组织及脏腔聚积。 2. 促使脓液、坏死组织通畅引流防止伤口过早闭合。 3. 用于空腔脏器的减压，防止脏腔内容物外溢而污染体腔。 （二）作用原理 1. 吸附作用 纱布引流作用的原理就是其吸附作用。常用的纱布引流条中，以盐水纱布吸附作用*强，其后依次为0.1%新洁尔灭（苯扎氯铵）纱布和干纱布，凡士林纱布引流效果*差。例如痈切开后纱布引流。 2. 导流作用 导流作用是通过导管腔内外的压力差驱动力完成。因此，引流效果直接受引流管的规格、质量和使用方法的影响，增加引流管管径及增大管两端压力差，均可增加引流量。例如胸腔闭式引流等。 3. 虹吸作用 液体从液面较高的腔中通过引流管流入低液面的引流瓶中，即为虹吸作用。通过增加两个液面的高度差能增加引流量，例如膀胱冲洗，伤口闭式引流等。 （三）分类 1. 按作用原理分为主动引流和被动引流 主动引流通常指借助外力作用的引流系统，如闭式吸引引流。被动引流通常是指靠吸附作用或重力作用而起效果，有代表性的是烟卷式引流。 2. 根据引流目的分为预防性引流、治疗性引流和安全引流 预防性引流是指通过引流，防止液体积聚或感染的引流，如乳癌根治术、胸心外科术后的引流等；治疗疗性引流是对已存在的病变如化脓性腹膜炎、胰腺囊肿等通过引流管进行治疗。但是，有时上述两种情况难以截然分开，如胆总管T管引流，既可防治感染，又可使胆道梗阻得以缓解起到治疗作用；安全引流即在空腔脏器吻合口附近置放橡皮引流管，以便能早期发现吻合口漏或血管结扎后滑脱等。例如甲状腺手术后引流。 （四）常用引流物及其选择 1. 橡皮引流条 一般用于浅部切口和小量渗液。如头皮、阴囊等部位的手术切口皮下引流，可以防止血肿形成；另外，手部间隙感染的切口引流。 2. 纱布条引流 纱布条可与各种药物，如凡士林、盐水、呋喃西林、各种抗生素等制备应用。用于浅部部位、感染创口的引流。 3. 烟卷式引流管 以薄乳胶管包绕纱布卷制成直径约1cm的卷烟状，常用于腹腔内较短时间引流。 4. 管状引流管 管状引流管是*常见的引流。用于深部脓肿、胸腹腔引流或造瘘，估计渗液多或黏液稠厚，或需引流超过48小时者。 （1）普通引流管：有乳胶管和硅胶管两种。乳胶管有刺激局部组织增生作用，可在周围形成粘连性包裹，有利于感染局限化；硅胶管对周围组织刺激作用小。使用时常在体内的一端剪成鲢鱼嘴状，在管的前端剪1~2个侧孔以避免阻塞。脓腔很大者，亦可用两根引流管同时插入腔底和渗液*多处，行对口引流、冲洗和局部用药。 （2）双腔或三腔引流管：前者在引流管的下端开有多孔的胶管中，插入一根塑料管或硅胶管进行吸引，可保持持续吸引而不易被组织填塞，但吸引力较大时会损伤组织。在双腔管外面放一根细管，可不断滴入灌洗液，稀释体腔内渗液和毒素，保持一持续流动的灌洗吸引系统。 （3）其他特殊类型：“T”管用于胆总管引流或泌尿系引流；“U”管用于肝内胆管引流；蕈状管用于膀胱或腹腔引流；其他如气囊导尿管（Foley导尿管）、胃肠减压管等。 （五）外科引流护理的注意事项 1. 必须熟知各种引流管的作用和通向，切勿接错。 2. 固定妥当，以免脱落或滑入体腔内。 3. 观察、记录引流液的颜色、性状及量。 4. 避免压迫或扭曲引流管，保持引流通畅，必要时采用负压吸引。 5. 维持引流装置的无菌状态，防止污染，引流管皮肤出口处必须按无菌技术换药，每天更换引流袋。 6. 掌握各类引流管的拔管指征、拔管时间及拔管方法。 （徐红） 第二节 胸腔闭式引流 胸腔闭式引流术（thoracic closed drainage）是心胸外科常见的手术操作，以重力引流为原理，是开胸术后重建、维持胸腔负压、引流胸腔内积气、积液，促进肺扩张的重要措施。 （一）目的及适应证 1. 引流胸腔内渗血、渗液及气体，促进肺复张。 2. 重建胸腔内负压，维持纵隔的正常位置。 3. 治疗胸腔感染。例如脓胸病人，尽快引流，排除脓液，消灭脓腔。 4. 平衡压力，预防纵隔移位及肺受压。例如肺癌一侧全切术后。 （二）禁忌证 1. 结核性胸膜炎。 2. 有出血倾向，未及时纠正的病人。 （三）操作前准备 1. 物品准备 常规消毒治疗盘；小手术包；无菌胸腔闭式引流瓶（见图1-1）、水封无菌注射用水（500ml）、长导管（约100cm）、胸管（根据目的选）；2%利多卡因溶液、0.1%肾上腺素溶液、无菌手套和皮肤消毒液、止血钳、别针、橡皮筋或胶带条、胶布等。 2. 人员准备 病人取斜坡卧位，患侧手枕于头下。根据病人体征、胸片或超声检查确定置管部位。 （四）操作方法 1. 引流管的安置 根据引流的目的和作用，引流管的部位（如图1-2，表1-1）。 图1-1 胸腔闭式引流瓶 图1-2 胸腔闭式引流 表1-1 引流管引流安置的部位及管径 2. 术者戴口罩和无菌手套，常规消毒穿刺部位，铺巾，局部麻醉逐层浸润达壁层胸膜。 3. 做皮肤切口，用直钳分开各肌层（必要时切开），*后分开肋间肌进入胸膜腔（壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂），置入带侧孔的胸腔引流管，引流管的侧孔应深入胸膜腔内2~3cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。管周切口以无菌敷料覆盖。 （五）护理措施 1. 保持管道的密闭 （1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固，瓶盖不可随意松动，以免漏气。 （2）保持水封瓶直立，长管没入水中3~4cm，在水平面处用胶布粘贴作为标记以便观察和记录引流量。 （3）引流管的长度以病人能够翻身及活动为宜，太短则引流重力不足及影响病人活动，过长易扭曲增大死腔影响引流效果。 （4）胸壁伤口与引流管用线缝合缠绕数圈打结固定，用油纱布覆盖严密。 （5）更换引流瓶、搬动病人及送病人做检查时，需双钳夹闭引流管，妥善固定引流管，防滑脱。 （6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。 （7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。 （8）护理人员应经常检查引流管安置情况，坐到床边交接。 2. 保持引流管通畅 （1）体位：病人取半坐卧位，利于呼吸和引流。 （2）鼓励病人有效咳嗽和深呼吸运动，以尽早排出肺内痰液，同时有利于胸腔内积气积液的排出，恢复胸膜腔负压使肺膨胀，防止肺不张。 （3）定时挤压胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受压。 （4）必要时引流管可接持续低负压吸引器持续吸引，压力为-20~ -10cm H2O，压力过小达不到引流目的，压力过大易引起出血或肺泡破裂。 3. 严格无菌操作，防止逆行感染 （1）引流装置应保持无菌。 （2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。 （3）引流瓶低于胸壁引流伤口60~100cm。 （4）按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌原则。 （5）胸腔闭式引流的护理由护士完成。 4. 做好观察和记录 （1）注意观察引流液的颜色、性状及量。 （2）密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动的情况，有无波动是提示引流管是否通畅的重要标志。水柱波动幅度反映死腔的大小和胸膜腔内负压的情况。一般情况下，水柱上下波动的范围大约4~6cm。若水柱波动过大，提示可能存在肺不张；若无波动，提示引流管不通畅或肺已经完全复张；若病人表现为气促、胸闷、气管向健侧偏移等肺受压症状，则提示血块阻塞引流管，应积极采取措施，捏挤或用负压间断抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其通畅，并及时通知医生处理。 （3）观察有无活动性出血征象，成人引流血性液大于200ml/h，小儿大于4ml/（kg h），连续3 小时以上，并且引流液颜色逐渐加深，提示有活动性出血，应马上报告医生。 （4）观察引流管口的敷料，局部有渗血、渗液应及时更换，减少感染发生。 5. 拔管的护理 （1）如48~72小时内引流瓶中无气体溢出，或24小时引流液量少于50ml，脓液少于10ml，胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难或气促时，听诊呼吸音恢复，即可拔管。 （2）拔管方法：嘱病人深吸一口气后屏气拔管，迅速按压插管处伤口并拉紧线打结，用凡士林纱布覆盖，再盖上纱布、胶布封闭。拔管后要立即听诊双肺呼吸音是否对称。 （3）保持引流口皮肤清洁干燥，注意观察有无分泌物或红肿，发现异常情况及时报告医生处理。 （4）拔管后观察：拔管后24小时内应密切观察病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀，切口是否有漏气、渗液、出血和皮下气肿等，若发现异常及时通知医生处理。 6. 心理护理 护士应加强与病人的沟通，深入了解病人的心理状态，做好心理护理及病情介绍，说明胸膜腔闭式引流的必要性和安全性，解释各种症状和不适的原因、持续的时间及预后，关心、体贴病人，帮助病人树立信心、配合治疗。 【病例】 患者，男性，55岁，因“车祸致胸部外伤，左胸部疼痛伴胸闷气促1小时”急诊入院。查体，体温：37℃，脉搏：90次/ min，呼吸：26次/ min，血压：96/55mmHg。患者神志清楚，痛苦面容，被动体位，左胸部擦伤，呼吸促，气管右偏，左下肺呼吸音消失，左胸部疼痛明显，叩诊呈浊音。胸相检查示：①左第2~4肋肋骨骨折；②左侧血气胸。立即手术并行胸膜腔闭式引流术。术后胸闷气促症状缓解，经抗感染、化痰、止痛等对症治疗十天后患者康复出院。 问题讨论： 1. 请对该患者进行护理评估。 2. 该患者主要存在的护理问题有哪些？ 3. 搬运病人或翻身时，不小心拔出引流管时应如何处理？当病情稳定，病人下床活动时，引流管脱落又应如何处理？ 4. 如果怀疑血块堵塞应如何处理？如何挤压引流管？ 5. 如果引流瓶内有大量气泡，影响气体引流和观察时应如何处理？ 6. 水封瓶长管内水柱波动不动，病人出现气促、胸闷，说明什么问题？水封瓶长管内水柱波动不明显，病人无不适症状，又说明什么问题？ （徐红 梁继娟） 第三节 脑室引流 脑室引流是颅脑外科手术常见的手术操作，是经颅骨钻孔或锥孔穿刺侧脑室通过引流管将脑脊液引流至体外的方法。 （一）目的及适应证 1. 行脑室造影，明确脑室系统梗阻情况。 2. 取脑脊液标本，化验脑脊液生化情况。 3. 释放脑脊液，降低颅内压力。 4. 引流积血。 5. 抢救重症脑损伤患者。 6. 脑室内注入药物，如抗生素预防和治疗颅内感染。 7. 预防脑脊液漏的发生（脑膜修补术后）。 8. 行脑室分流术术前准备。 （二）禁忌证 1. 感染，如硬膜下积脓、脑脓肿等。 2. 蛛网膜下腔出血。 （三）操作前准备 1. 物品准备 常规消毒治疗盘；小手