临床技能学(全2册)

**章 职业素养 **节 人文关怀 医学人文关怀是高于民众心理、生理之上的精神层面上的关怀，是医务工作者**的基本素养。强调的是对待他人的善行，如医学研究、临床治疗中的伦理价值，良好的医患沟通能力。 一、医学人文关怀的临床应用 随着医学的发展，人们日益深刻地认识到医学各学科间以及医学技术与人文社会科学间的整体联系，更加明确医学的技术发展与人文关怀是密不可分的。在机械唯物论影响下，近代医学从交谈的艺术变成了沉默的技术。许多医师认为在诊断疾病上，客观指征，如找到病灶、发现异常比患者的主观感受更为重要，不需要更多的语言。现代科学研究表明，话语具有治疗价值，尤其是诊断治疗中与患者的交谈应当引起临床医师的重视。临床医师应当了解使用语言作为治疗工具的价值，避免其副作用，有时甚至是毒性作用。安慰剂的研究提示医患之间的信任关系可缓解疼痛或减少止痛药的需要。事实证明，在癌症治疗中那些有勇气面对癌症的患者比那些持消极态度的癌症患者效果更好。在此并非是让医师获得信仰疗法者的技巧或指望出现话语治疗的魔力，而是强调医师在运用诊疗技术与人文关怀之间保持一种适当的平衡。 二、医学人文关怀是合格临床医师**条件 临床医学存在着不确定性，这种不确定性既是客观的，也是主观的。同一个疾病，临床表现有差异，不同的医师会做出不同的诊断，选择的治疗方法和*终疗效有一定差别，其原因不是所了解的临床事实有什么不同，而是看待这些事实的方式由个人的思维模式决定，个人思维模式的背景是文化，医学和人文哲学知识储备丰富、形成辩证思维能力的医师更容易在这些复杂的问题中理出头绪，使自己的主观判断与客观实际相符，在治疗过程中自然能降低风险，获得满意疗效。所以要成为一名合格的医师，人文关怀是临床医师**的条件。 三、练习题 医学人文关怀的概念是什么? （刘立柱） 第二节 职业法规 从法律角度看，医师与患者是一种合同法律关系。患者住院，就意味着这一法律关系已经成立，双方当事人就应该诚实信用地履行各自的义务，否则就是一种违约、违法行为。所以 医师对患者的诊断、治疗等行为不是一般行为，更不是一种施舍行为，它是一种法律行为。临床医师需要熟悉和了解一定相关卫生职业法规知识，其中*为重要且实用的是：①《中华人民共和国执业医师法》；②《中华人民共和国传染病防治法》；③《中华人民共和国侵权责任法》；④《处方管理条例》；⑤《医疗事故处理条例》；⑥《抗菌药物临床应用管理办法》《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构病历管理规定》《中华人民共和国母婴保健法》。 一、卫生职业法规的概念 卫生职业法规是用来调整在卫生活动过程中所发生的社会关系的法律规范的总称。简言之，卫生职业法规是调整卫生社会关系的法律规范的总称。 二、卫生职业法规的特征 1. 卫生职业法规是行政法律规范和民事法律规范相结合的法律。 2. 卫生职业法规是在医学发展演变基础上逐步形成的专门法律。 3. 卫生职业法规是强制性规范与任意性规范相结合的法律。 4. 卫生职业法规是具有一定国际性的国内法。 三、卫生职业法规的基本原则 卫生职业法规的基本原则，是指反映卫生职业法规立法精神、适用于卫生职业法规/法律关系的基本原则。其是卫生立法的指导思想和基本依据，是卫生职业法规所确认的卫生社会关系主体及其卫生活动必须遵循的基本准则，在卫生司法活动中起指导和制约作用。 1. 卫生保护原则。 2. 预防为主原则。 3. 公平原则。 4. 保护社会健康原则。 5. 患者自主原则。 四、卫生职业法规的作用 1. 维护社会卫生秩序。 2. 保障公共卫生利益。 3. 规范卫生行政行为。 五、练习题 作为临床医师，简述你认为哪些卫生职业法规*为重要。 （刘立柱） 第三节 医患沟通 一、概述 医患沟通（doctor-patient communication）是指医患双方在医疗活动中围绕患者的疾病与健康问题进行的信息交流。所交流的信息既包括与疾病诊治直接相关的内容，又包括医患双方的思想、情感愿望、要求等方面的表达，其方式有言语沟通和非言语沟通。沟通的核心是关于疾病、治疗、健康以及相关问题的观点和看法。对疾病的解释、理解等认知方式的相近或相背，直接决定了医患双方信息沟通的效果，左右医患关系走向，*终影响诊疗结果。从这一概念中我们可以看出，医患沟通存在着双向性，一是患者向医务人员陈述病情和身体不适的症状情况，针对医护人员的询问，回答相关的问题，以保障医务人员在诊疗过程中的知情权；二是医务人员根据病情诊断、检查和治疗的情况向患者作出解释和说明，以保障患者享有对自身健康的知情权和对治疗方案的选择权。 美国医师萨斯（Szasz）和霍伦德（Hollender）曾于1976 年提出了医患关系的三种模式：主动-被动模式、指导- 合作模式和共同参与模式。有统计数据显示：我国医患关系状况由于没有充分的患者启蒙、不能建立亲密关系以及医患间缺乏信任，从而显示出一种指导-合作关系。1978年阿斯顿（Arston）等揭示了通过对微观医患关系的关注来考察人际传播中沟通过程和效果的研究。而反过来，医患关系作为社会个体与社会医疗体制接触的“界面”，也成为考察社会医疗健康服务状况的重要窗口。 （一）医患之间的信任 除了患者的启蒙之外，双方参与模式要求相互信任，信任是前期“双方投入”，*终“双方获益”的基础。医患之间的信任既包括患者对医师的信任，也包括医师对患者的信任。有调查数据显示，患者维权意识增强所导致的信任缺失已对治疗过程产生了负面影响。 （二）医患之间亲密关系 弗洛伊德曾经把“治疗配合”的概念定义为“一种有同情心的理解”，也就是说，理想的医患关系必须是一种亲密的关系。从医务人员角度看，患者并不是很愿意将跟疾病有关的隐秘信息告诉医师。该现象可以归因为亲密关系尚未充分建立。 （三）当前医患关系 改革开放40余年，由于医疗服务模式与医疗需求之间不协调，医疗纠纷逐渐增加。产生的原因是多方面的，医务工作者的主要原因：医德水平降低，服务态度下滑，医疗事故，医疗差错等。患者的主要原因：缺乏医学知识，对医疗卫生法律法规及医院规章制度不理解，患者及家属的不良动机。社会原因：社会不法分子的介入，如“医闹”现象；人民群众医疗保健知识水平提高和法律观念自我保护意识增强，医患之间的关系因医疗保险的实施而呈现多元化。 1. 医疗保障不完善 尽管我国的医疗改革取得重要进展，医疗保险体系初步建立，但医疗保障水平仍较低，患者看病自费比例仍然较高，遇大病、复杂疾病时往往难以承受巨大的医疗开支。由于医学科学技术是一个发展过程，致使大病、复杂疾病的诊治结果难以达到患者及家属的期望值，如果患者死亡，对家属的打击是巨大的，极易产生医疗纠纷，家属对死亡不理解或想从医院获得赔偿。 2. 医患之间认知有差距 科学技术成果在临床医学中的应用取得了很大进展，但仍有很大局限性，医师不能包治百病。而患者、家属对医疗技术期望值过高，认为死了人就是医疗事故。医务人员与患者及家属沟通不够，未能让家属充分了解医学的局限性及疾病发展的不可预测性。 3. 医患关系物化 医患关系物化一般是指由于医务人员过分依赖医疗设备诊断治疗疾病，使得大量“第三者”物质进入医疗活动，导致医患之间的人际关系在某种程度上被物化，并分为合理与不合理两大类。一类是合理的物化，即客观上是必须使用的媒介，主观上是医师从诊治患者疾病的实际需要而引入的，如果医师为诊断疾病和治愈患者而合理使用现代医疗设备、药物等物质性媒介，这是医患关系物化的合理成分。另一类是不合理的物化，即医师为个人私利而使一些不必要的媒介参与到医患关系中来。 4.“医闹”兴风作浪 “医闹”作为某些不法分子捞取暴利的工具，使医疗纠纷、事故事件愈演愈烈。发生纠纷后医院为息事宁人，常赔钱了事，闹得越厉害，赔得越多。这样就形成了恶性循环，并因此催生了一个新的行业—“医闹”。 5. 医疗卫生人员的缺陷 一个医疗卫生工作者在成长过程中或多或少有一些不足，一些医患纠纷的发生与其不足有关，但占比不多。一些医务人员人文修养不够，与家属沟通的知识与技能欠缺，未能使家属了解医学的局限性及疾病发生难以预料的变化的可能性；个别医疗工作者服务态度不好，家属不满意，从而引发纠纷。 二、医患沟通的形式、内容与技巧 医务人员要履行告知的义务，必须*先要知道向谁告知。根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》要求，被告知方有患者本人、患者主要关系人患者关系人，及实施医疗活动机构的相关负责人，并由其*终履行同意权（即签字权）。但是，告知患者本人应当注意避免对患者产生不利的后果，否则，就应当告知其主要关系人或关系人，而不应告知患者本人。 （一）医患沟通的常见形式 1. *次床旁沟通 主管医师入院查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或主要关系人进行沟通交流，并将沟通情况记在*次病程记录上。护士在接诊入院患者时要介绍住院须知，并叮嘱患者充分休息，将沟通内容记在护理记录上。 2. 住院期间沟通 患者住院期间，主管医师和分管护士必须对患者所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症、防范措施及费用等内容进行经常性沟通，并将沟通内容记在病程记录、护理记录中。 3. 围手术期沟通 要求手术医师术前沟通、术中改变术式沟通及术后沟通，并将沟通内容记在术后医患沟通记录单上。 4. 分级沟通 沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的急缓、轻重、复杂程度以及预后的好坏，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或主要关系人的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。有纠纷苗头者，要重点沟通。 对于普通患者，由责任医师在查房时，将患者病情、治疗方案、预后等详细情况，与患者或主要关系人进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的科室主要负责人与主要关系人进行正式沟通；对于治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由经治医师提出，科主任主持召开全科会诊，由经治医师、科主任共同与患者或主要关系人沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或主要关系人说明，征得患者或主要关系人的同意并签字确认。必要时上报医务科/ 医务部，由医务科/ 医务部（非行政上班时间由医院总值班负责）组织相关人员与患者或主要关系人进行沟通。 5. 集中沟通 对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区患者及主要关系人对该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通。 6. 出院前沟通 管床医师在患者出院前，将患者本次住院的治疗情况、恢复情况及出院后注意事项等详细内容与患者沟通，沟通后及时将沟通内容记录在出院记录中。 7. 出院后访视沟通 对出院的患者，医护人员采取电话访视、登门拜访或预约门诊的方式进行沟通，了解患者出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况进行康复指导。 （二）医患沟通的内容 1. 诊疗方案的沟通 ①主要病史内容；②主要体格检查结果；③辅助检查结果及要求；④初步诊断、确定诊断；⑤诊断依据；⑥鉴别诊断；⑦拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；⑧预后判断等。 2. 诊疗过程的沟通 医护人员应向患者或主要关系人介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及