贝塞斯达临床肿瘤学手册(原书第5版)(中文翻译版)

第1章 头颈部癌 Nikhil P. Joshi， David J. Adelstein， and Brian Burkey 一、流行病学和危险因素 绝大多数头颈部癌是鳞状细胞癌（HNSCC）。世界范围内新诊断的HNSCC 超过50 万例，美国有4 万～6 万例。在美国，HNSCC 占所有新发癌症的3%～5%，占所有癌症死亡者的2%。大多数患者年龄在50 岁以上，发病率随年龄增长而增加，男女比例为（2～5）∶1。在黑种人男性中，年龄调整后的发病率较高，并且，从各个年龄段来看，非裔美国人的总生存率低于白种人。至少自1975 年以来，死亡率一直在下降，过去的十年里，死亡率下降得更快。人乳头瘤病毒（HPV ）相关的口咽癌是头颈部癌的一个亚群，发病人数在增加，并且与更好的预后相关，部分原因是其有更好的疗效。在美国，头颈部癌*常见的部位是口腔、咽、喉和下咽。鼻腔癌、口颊癌、鼻旁窦癌、涎腺恶性肿瘤及各种肉瘤、淋巴瘤和黑色素瘤不太常见。本章将把讨论范围限制在头颈部更常见的肿瘤，即鳞状细胞癌和相关组织学类型。淋巴瘤、肉瘤、皮肤恶性肿瘤（包括黑色素瘤）和甲状腺癌将不予讨论。 常见的危险因素包括烟草（吸烟和其他形式）及酒精摄入。酗酒可使患头颈部鳞状细胞癌的风险增加2～6 倍，而吸烟使风险增加5～25 倍，这取决于性别、种族和吸烟量。这两种因素加在一起可使患病风险增加15～40 倍。使用无烟烟草/咀嚼烟草和鼻烟与口腔癌相关。使用无烟烟草、咀嚼槟榔加或不加烟草及熟石灰（常见于亚洲许多地区和非洲的一些地区）与癌前病变及口腔鳞状细胞癌有关。由于不合适的义齿、尖锐的牙齿或炎性病变如口腔扁平苔藓引起的慢性口腔刺激也易导致口腔癌。 有研究者已在头颈部癌患者中描述了多灶性黏膜异常（区域性癌化）。在该区域，有烟草相关癌症病史的患者每年有2%～6%的风险患第二原发头颈部癌、肺癌或食管癌。第二原发癌是头颈部鳞状细胞癌幸存者死亡的主要危险因素。 在北美，几乎所有的非角化和未分化鼻咽癌中均检测到EB 病毒（EBV），但在角化鼻咽鳞状细胞癌上不太一致。HPV 感染与高达70% 的口咽部（舌底部及扁桃体）癌，以及一些鼻咽鳞状细胞癌有关。在一些国家，HPV 相关口咽癌的发病率正在增加，而且HPV 阳性在不吸烟的癌症患者中更为常见。DNA 修复障碍（如范科尼贫血和先天性角化不良）及器官移植使用免疫抑制剂也与头颈部鳞状细胞癌的风险增加有关。 二、解剖学和病理学 颅外头颈部解剖的简化示意如图1.1 。上呼吸消化道的主要部位和亚部位分为鼻腔和鼻旁窦、鼻咽（NP）、口腔［OC，口唇、牙龈、颊部、口腔底部、硬腭和舌（轮廓乳头前方）］、口咽（OP，软腭、扁桃体、舌根和舌扁桃体、上腭与线沟之间的咽壁）、下咽（HP，位于咽腔和食管入口之间的咽后壁、梨状隐窝和乳突后间隙）、喉（声门上、声门和声门下）。声门上喉部包括会厌、杓状会厌襞、假声带和喉室；声门部包括真声带、前连合和后连合；声门下喉部在声门以下延伸到环状软骨，再向下为气管。 图1.1 上呼吸消化道矢状面解剖图 （引自Oatis CA. Kinesiology：the Mechanics and Pathomechanics of Human Movement. Baltimore，MD：Lippincott Williams & Wilkins；2004） 当可触及的淋巴结为*发表现时，了解颈部淋巴引流有助于确定原发肿瘤的部位，有助于对转移扩散进行分期，有助于外科医生或放射肿瘤科医生设计针对原发部位和颈部疾病的合适治疗。淋巴引流模式将颈部分为多个区域（图1.2）。Ⅰ区包括颏下或颌下淋巴结，是口腔、鼻腔或颌下腺疾病*常累及的区域。Ⅱ区（颈上淋巴结）从颅底延伸至舌骨，通常是鼻或口咽原发肿瘤的转移部位。Ⅲ区（舌骨和环状软骨下缘之间的颈中淋巴结）和Ⅳ区（环状软骨和锁骨之间的颈下淋巴结）*常受到来自下咽、喉部或以上部位的转移性肿瘤的累及。Ⅴ区为颈后三角，包括沿脑神经Ⅺ的颈部淋巴结，在鼻咽或口咽癌中，常常与Ⅱ区同时受累；Ⅵ区位于从舌骨到胸骨上切迹的前腔室，两侧以颈动脉内鞘为界，是喉癌及甲状腺癌扩散的重要区域；Ⅶ区位于上纵隔区域，除甲状腺癌外，大多预示着远处转移。 图1.2 颈部淋巴结分区图 Ⅰ区：颌骨下群；Ⅱ区：上颈群；Ⅲ区：中颈群；Ⅳ区：下颈群；Ⅴ区：后颈群；Ⅵ区：气管食管群；Ⅶ区：上纵隔群（本图中未显示） （引自Robbins KT，Samant S，Ronen O. Neck dissection. In：Flint PW，Haughey BH，Lund VJ，et al， eds. Cumming’s Otolaryngology Head and Neck Surgery. 5th ed. Copyright Elsevier，2010） 三、临床表现、评估、诊断和分期 症状和体征通常包括疼痛和（或）肿瘤的肿块效应，涉及邻近组织、神经或区域淋巴结（表1.1），这在口腔癌很常见。成人患者出现上述任何症状且持续超过2 周，应该转诊至耳鼻喉科。由于患者的延误，反复使用抗生素治疗中耳炎或咽喉痛，或缺乏随访，诊断延误很常见。持续的偏侧症状或坚硬的颈部肿块高度提示恶性肿瘤，可能代表鳞状细胞癌（图1.3）。对于鼻咽癌和口咽癌，常见的症状是颈部肿块，通常是位于颈内静脉二腹肌区和（或）颈后三角区的淋巴结肿大。在晚期病变中，可能存在脑神经异常。声音嘶哑、咯血、吞咽痛或吞咽困难等症状可能提示原发性喉癌或下咽癌。远处转移并不常见，但可发生于鼻咽癌、口咽癌和下咽癌。*常见的远处转移部位是肺和骨骼；肝脏和中枢神经系统受累不太常见。 表1.1 头颈部癌的常见体征和症状 图1.3 怀疑头颈部原发性癌时，颈部肿大淋巴结的评估FNA ，细针穿刺；SCCA ，鳞状细胞癌；PET/CT ，正电子发射断层成像结合计算机断层成像 病史应该包括以下内容： （1）表1.1 及上文所列的症状和体征。 （2）烟草暴露（年 包、咀嚼数量、习惯持续时间，现在或以前）。 （3）酒精暴露（每天饮酒的次数和习惯持续时间）。 （4）其他危险因素（咀嚼槟榔、长期牙齿刺激、口腔扁平苔藓、口腔黏膜下纤维化、黏膜白斑病或红斑病）。 （5）患者及家族癌症史；免疫抑制或先天性疾病史。 （6）全面系统回顾。头颈部体格检查应包括以下内容： （1）仔细检查头皮、耳、鼻腔和口腔。 （2）颈部触诊，包括甲状腺和口腔，评估舌的活动度，张口能力限制的确定（牙关紧闭），双手触诊舌根和口底。 （3）检查鼻道、鼻咽、口咽、下咽或喉部过程中，若声音嘶哑、喉咙痛或淋巴结肿大等症状和体征，不能通过一个疗程的抗生素治愈，则应酌情考虑软式内镜或喉镜检查。原发部位不明的颈部肿块为*发临床表现时，约80%的病例通过临床或软式内镜检查可以找到原发部位。 （4）对脑神经的检查应特别注意。 （5）寻找可能的皮肤癌。 对于病史、体格检查和（或）内镜检查发现的异常，应进行以下评估。浅表皮肤或口腔黏膜病变，伴不规则的形状、红斑、硬结、溃疡和（或）持续时间超过2 周的脆性（易出血）黏膜，均需要进行活检，因为这些常常是重度不典型增生、原位癌或侵袭性恶性过程的早期迹象。对于累及鼻、鼻咽、口咽、下咽和喉部或颈部的原发部位不明的发现或病变，*先应行对比造影增强计算机断层成像（CT）和（或）磁共振成像（MRI）检查来确定病变的原发部位、范围和潜在血管情况。如果怀疑有鳞状细胞癌，通常不建议在内镜检查之前对颈部肿块进行手术活检。开放式活检可能使区域控制复杂化，尽管开放式活检可能提供细针穿刺（FNA ）或空芯针活检获得的信息以外的信息。直接喉镜检查对于进行分期和制订治疗计划仍然是必要的。通过对淋巴结进行FNA 活检获得的组织诊断具有接近99% 的敏感度和特异度。然而，非诊断性FNA 或软式内镜检查阴性并不能排除肿瘤的存在。正电子发射断层成像（PET）结合CT（PET/CT ）或MRI 通常可以发现位于鼻咽部和口咽部的较小或黏膜下原发癌，这些部位肿瘤表现为Ⅱ区或Ⅴ区的颈部淋巴结肿大。术中内镜活检是在麻醉下通过安全气道进行的。双侧扁桃体切除术有时会发现隐匿性癌症的来源，特别是对于HPV 阳性癌症。食管镜检查和支气管镜检查可能适用于吞咽困难、声音嘶哑、咳嗽等症状，或用于寻找隐匿性原发灶。经口机器人手术（TORS） 也可以用来诊断其他隐匿性口咽癌。 患者癌症确诊后，应通过体格检查、内镜检查和影像学检查进行分期，这些检查通常包括原发肿瘤部位、颈部和胸部CT 扫描和（或）MRI 检查。CT 扫描被认为是主要的影像学检查，用来评价骨受累、区域性、纵隔及肺转移。MRI 可以补充CT 扫描，对软组织具有更高的分辨率，用于原发性肿瘤分期，以及评估颅底和颅内侵犯情况。PET/CT 扫描被更常用于检查在其他扫描中不明显的肿瘤或淋巴结，以及被用于监测同步化疗和放疗的晚期局部区域性疾病患者的复发。PET/CT 扫描也适用于原发灶不明患者的分期，以及晚期头颈部癌。胸部CT 或PET/CT 扫描也可能对局部晚期患者有用，因为存在转移的风险或第二肺恶性肿瘤。 特异性检查包括对口咽癌组织p16 免疫染色、鼻咽癌组织Epstein-Barr 编码的RNA（EBER）和血浆EBV DNA 拷贝数。在开始治疗之前通常需获得的实验室检查包括全血细胞计数、肝肾功能检查、血清钙和镁检测（若要给予以顺铂为基础的化疗）、基线甲状腺功能检测和育龄女性妊娠试验。基线和治疗后EBV DNA 水平检测推荐用于与EBV 相关鼻咽癌患者。 应在任何计划放疗之前至少2 周进行口腔科评估，并进行任何必要的拔牙。根据受累及的原发部位和治疗预期，可能需要进行基线言语、吞咽和听力测量评估。 临床分期基于体格检查、内镜检查和影像学检查。采用美国癌症联合委员会（AJCC ）或国际抗癌联盟（UICC）［肿瘤、淋巴结、转移（TNM）， Ⅰ～Ⅳ期］的分期系统。AJCC 分类将*晚期疾病进一步细分为ⅣA 期（中度晚期）、ⅣB 期（非常晚期）和ⅣC 期（远处转移）。 虽然有部分共性，但头颈各部位原发肿瘤的分期是不同的。2017 年发布的《AJCC 癌症分期手册》第8 版，对之前的T、N 和分期定义进行了几处重大修改。 以下是在AJCC 第8 版中详细介绍的头颈部癌分期的相关变化摘要。 （1）作为一个重要因素，目前口腔癌的分期反映了浸润深度。 （2）p16 阳性和p16 阴性口咽癌的T 期和N 期有不同的分期系统。 （3）p16 阳性口咽癌的淋巴结分期更加类似于鼻咽癌的淋巴结分期；分期分组也不同于其他头颈亚部位。