全科护士手册

第1章一般护理常规 **节呼吸系统疾病 一、休息与活动 1.严格执行等级护理活动范围，每日掌握患者活动量。 2.疾病急性期患者，如有发热、频繁咳嗽、咳痰、呼吸困难，应卧床休息、减少活动量。 3.疾病缓解期患者，可下床活动，酌情逐渐增加活动量。 4.明显缺氧或一般情况较差、严重呼吸衰竭的患者，均应严格卧床休息，不能过度增加活动量。 二、饮食护理 1.为患者讲解饮食的重要性，取得患者的配合，自觉纠正不良饮食习惯。 2.给予高维生素、低热量、低动物脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、易消化的清淡饮食，少食多餐、避免过饱及刺激性食物与饮料、禁烟酒。 3.为患者提供高热量、高蛋白质、高维生素饮食，适当补充微量元素，提高机体免疫力。 4.少食豆类、薯类等易产气发酵的食物。 5.为中度和重度呼吸困难患者提供流食或半流食。 6.多食蔬菜、水果，并做到粗粮、细粮合理搭配，注意预防便秘。 7.咳嗽、咯血患者，应加强口腔护理，保持口腔清洁，增进食欲。 8.监测患者白蛋白、血红蛋白及体重的变化，以了解患者营养状况。 9.必要时静脉补充营养液。 三、用药护理 1.为患者讲解治疗用药的名称、作用、副作用、使用方法及注意事项。 2.使用糖皮质激素类药物气雾吸入时，应注意药物的副作用，指导患者宜多漱口，观察患者口腔有无真菌感染表现。 3.使用抗生素类药物，注意药物过敏试验及药物间的相互作用，并注意忌酒。 4.使用茶碱类药物时，注意观察有无心律失常、精神失常、惊厥、昏迷等毒性症状，一旦发现毒性症状，应立即停药。 四、病情观察 1.注意观察患者意识状态、血压、心率及心律、脉搏和尿量情况。 2.注意观察患者呼吸方式和频率及节律、胸廓运动变化。 3.注意观察患者咳嗽、咳痰情况，注意咳痰的性质、时间与节律、音色及排痰情况、痰液性状及痰量。 4.观察患者皮肤情况，有无发绀，做好脉搏和血氧饱和度监测。 5.注意观察哮喘患者发作先兆症状，如胸闷、鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，应尽早采取措施，了解患者哮喘的病因和过敏原，避免接触诱发因素。 6.注意观察吸氧患者的吸氧管是否通畅，有无扭曲、打折、受压，吸氧流量是否合理。 五、健康教育 （一）常见专科检查指导 需做纤维支气管镜检查的患者，询问有无麻醉药过敏，有无高血压、心脏病史，有无鼻息肉、鼻中隔偏曲，完善各项化验单，注意有无血液传染病及凝血机制异常，履行告知程序，患者签字。 （二）正确痰标本的留取 1.常规痰液标本晨起用清水漱口后，深吸气用力咳出呼吸道深部第二口痰液，置于清洁容器内，标本不小于 1ml，痰液内禁止混入漱口水及食物残渣。 2. 24h痰标本采集法在广口瓶内加少量清水，患者起床后、进食前、漱口后**口痰开始留取，至次晨进食前、漱口后**口痰结束，全部痰液留入集痰瓶内，记录痰标本总量、外观、性状。 3.痰培养标本晨起用清水漱口后，深吸气用力咳出呼吸道深部第二口痰液，置于无菌容器内。 （三）心理护理 1.保持情绪稳定，避免易引起哮喘患者发作的诱因。 2.鼓励患者说出对患病的担忧，分析原因，帮助其减轻思想负担。 3.建立良好的心态，以面对长期的治疗护理。 （四）健康指导 1.保持良好的休息，劳逸结合，加强营养，增强抗病能力，合理饮食。 2.季节交换时避免受凉，流感多发季节少去公共场所，预防上呼吸道感染。 3.早期治疗上呼吸道感染，掌握有效的咳嗽、咳痰、排痰方法，以利于排痰。 4.慢性阻塞性肺气肿患者应遵医嘱坚持家庭氧疗和肺功能锻炼，经常做缩唇式或腹式呼吸。 5.生活规律，戒烟酒，定期门诊复查。 （邓牡红） 第二节心血管内科 一、休息与活动 1.严格执行等级护理活动范围，每日掌握患者活动量。 2.根据病情分级护理，心功能Ⅰ级、Ⅱ级患者，适量活动，应注意休息；心功能Ⅲ级、 Ⅳ级或有严重心律失常患者，应绝对卧床休息。 二、饮食护理 1.按医嘱给予饮食指导。 2.高血压、高血脂患者给予低盐、低脂肪饮食，少食多餐。 3.心功能不全、水肿患者，应限制水分摄入量并记录出入量。 4.禁烟酒，少食辛辣刺激性食物，避免进食腌制类及罐头等食物。 三、用药护理 1.使用利尿药，应准确记录尿量，观察用药效果；长期服用利尿药，应观察患者进食情况，注意有无低钾、低钠等电解质紊乱征象。 2.使用调血脂类药物，应注意药物的副作用，指导患者定期复查肝功能。 3.使用降压药时，要按时服药，定时监测血压变化情况，防止血压波动导致的低血压休克及高血压危象等并发症。 4.使用抗凝血类药物，应遵医嘱不得随意减药或停用，使用期间注意观察有无黑便、血尿或鼻（口）腔出血及其他不适。 四、病情观察 1.及时观察有无乏力、胸闷、心悸气促、心前区不适、心绞痛、心肌梗死等症状。 2.注意有无心律失常、心力衰竭的征象，如脉搏增快、不规则，呼吸困难、夜间不能平卧、烦躁不安等。 3.定时测血压、血压过高患者应注意有无高血压脑病征象，如剧烈头痛、呕吐、抽搐等。 4.准确判断患者意识状态，及时发现突发心搏骤停状况。 5.准确记录出入量，尤其准确记录尿量，定时测体重，重度水肿有腹水的患者测量腹围，及时判断患者水肿及循环负荷情况。 五、健康教育 （一）常见专科检查指导 1.心脏增强CT前慎选造影剂，履行告知程序及药物过敏试验，患者签字。 2.心血管造影前慎选造影剂，做好皮肤的准备，确认有无造影剂过敏，患者签字。 （二）心理护理 1.保持情绪稳定、注意休息、避免劳累、保证充足的睡眠、防止血压波动。 2.鼓励患者说出对患病的担忧，分析原因，帮助其减轻思想负担。 3.建立良好的心态，帮助患者树立战胜疾病的信心。 4.组织心脏病病友联谊活动，用治疗成功患者为病友示范，帮助其建立回归社会、愉快生活的信心。 （三）健康指导 1.保持良好的休息，劳逸结合，合理饮食。 2.按时、按量服药，不得随意减量或停药，避免使用肾毒性药物。 3.指导患者正确应用洋地黄类药物及 β受体阻滞药，注意药物的毒性反应，定期测血中洋地黄浓度，预防蓄积中毒；注意心率的变化；如出现恶心、呕吐、黄（绿）视、心律失常，应尽快停药，及早就医。 4.心力衰竭患者，注意加强宣传避孕和绝育的重要性。 5.定期门诊复查。 （刘亚华） 第三节消化系统疾病 一、休息与活动 1.严格执行等级护理活动范围，每日掌握患者活动量。 2.没有症状、轻症消化科疾病患者，可以正常活动，但应该避免剧烈运动及过度劳累。 3.危重、施行特殊检查和治疗的患者，如上消化道出血、肝硬化晚期、急性胰腺炎等患者均应严格卧床休息，根据病情需要，分别采取不同体位。 二、饮食护理 1.视病情给予不同饮食护理。 2.禁食患者，给予静脉或鼻饲营养。 3.定时进餐、少食多餐、饮食宜清淡易消化，避免过冷、过热、过硬、过酸等刺激性的食物；肝功能显著损害并有血氨偏高或肝性脑病先兆者，应限制或禁止蛋白质摄入。 4.食管胃底静脉曲张患者，宜以无渣饮食为宜。 5.消化道急性活动性出血期间，禁食、禁水。 三、用药护理 1.增强黏膜防御力的口服药、促进胃动力药物、抗胆碱能药，胃溃疡患者不宜服用。 2.对胃有刺激、破坏胃黏膜屏障的口服药（如阿司匹林），宜饭后服用。 3.制酸剂降低胃蛋白酶活性的药物，应在饭后 0.5～ 1h服用。 4.肝硬化食管静脉曲张患者口服药要研碎后服用，溃疡病患者抑酸药宜饭前或空腹服用。 四、病情观察 1.观察生命体征变化。 2.观察疼痛的性质、部位、持续时间，以及与饮食的关系。 3.观察粪便的性状，以及有无呕血、便血等情况。 4.准确判断患者意识状态、观察患者有无出血倾向和休克表现，以及有无腹胀、肠麻痹、脱水等症状。 五、健康教育 （一）常见专科检查指导 需行胃肠镜检查患者，履行告知程序，患者签字；检查前一日晚餐进食易消化食物，上午检查的患者检查当日早上禁食；下午检查的患者当日早上可饮牛奶，中午禁食；按要求口服清洁剂清洗肠道，一般会在服药 2h内排干净，*后排出的粪便为清水样或黄水不带粪渣样，方可检查。 （二）心理护理 1.保持情绪稳定，防止血压波动。 2.鼓励说出对患病的担忧，分析原因，帮助患者减轻思想负担。 3.给予患者心理支持，向患者讲解有关疾病的知识，消除患者紧张恐惧心理，使其积极配合治疗。 （三）健康指导 1.保持良好的休息，劳逸结合，合理饮食。 2.少食多餐，戒烟、酒。 3.按时、按量服药，不得随意减量或停药、定期门诊复查。 4.禁用致溃疡药物。 5.若上腹疼痛的节律发生变化或加剧，以及出现呕血、黑便，立即就诊。 （杨震） 第四节泌尿系统疾病 一、休息与活动 1.严格执行等级护理活动范围，每日掌握患者活动量。 2.没有症状，但是尿中有少量蛋白、红细胞并没有明显的肾功能损害的患者，可以正常活动，但应该避免剧烈运动及过度劳累。 3.轻度水肿、蛋白尿较少、血压没有明显增高的患者，可下床活动，酌情逐渐增加活动量。 4.明显水肿、大量蛋白尿、肉眼血尿、严重高血压、心力衰竭或一般情况差的患者，均应严格卧床休息，不能过度增加活动量。 二、饮食护理 1.慢性肾病患者，应根据不同疾病类型进不同饮食。 2.急性肾炎患者，给予低盐（ 2～ 3g/d）、优质低蛋白质 [0.75g/（kg d）]、高维生素饮食；慢性肾炎患者，给予低盐（＜ 3g/d）、低脂肪（＜ 30g/d）、优质高蛋白质（1～ 1.5g/ d）、高维生素饮食。 3.明显水肿及高血压患者，应给予低盐饮食，限制钠盐的摄入；少尿、水肿患者，限制水、钠、钾、盐的摄入。 4.大量蛋白尿、肾功能正常患者，应给予优质高蛋白质饮食。 5.氮质血症患者，用优质蛋白质、高钙、高铁、高维生素、低磷饮食，限制植物蛋白的摄入。 6.糖尿病肾病患者，应在糖尿病饮食的基础上，限制蛋白质摄入。 7.肾脏病患者，合理饮食对于延缓疾病的进展起着重要的作用，应注意养成长期的治疗饮食习惯，注意食物的搭配和制作方法，保证饮食易于消化吸收。 三、用药护理 1.使用利尿药，应准确记录尿量，观察用药效果；长期服用利尿药，应观察患者进食情况，注意有无低钾、低钠等电解质紊乱征象。 2.使用糖皮质激素及其他免疫抑制药等药物时，应注意药物的副作用，指导患者做好戴口罩、减少探视等预防感染的措施，观察患者有无失眠及精神异常表现，有无骨痛等钙磷代谢紊乱表现。 3.使用降压药时，要