临床常见疾病诊疗与护理

　　《临床常见疾病诊疗与护理》：　　5.治疗要点　　（1）观察和对症治疗：在伤后一定时间内可在急诊室观察，密切注意意识、瞳孔、肢体活动功能和生命体征变化。一般无需特殊治疗，急性期要安静休息，减少对患者的不良刺激，*好卧床休息5-7天，对兴奋患者可适当给予镇静剂，一般性头痛可服罗通定等止痛药，对血管性头痛可用调节血管运动功能的药物，如尼莫地平、麦角胺等；对有自主神经功能紊乱的患者应用谷维素、胞磷胆碱等药物，但应避免使用影响观察的吗啡类药物。　　（2）症状延迟恢复：部分患者症状消失较慢，原因可能有：①外伤较重，脑干等重要结构损害比较明显。②可能合并有其他类型的脑损伤，如脑挫伤、颅内血肿等。③恐惧心理，一部分人对脑震荡认识不清，有恐惧心理。因此，对此类患者应做详细检查，必要时行CT扫描，在排除器质性病变后，向患者做耐心解释工作。　　（二）脑挫裂伤　　脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的总称，一般脑凸面挫裂伤多发生在暴力的直接作用部位，属于加速伤，通常为局灶性。但是头枕部等部位着力后，远离冲击点的对冲部位即额、颞前端和底部接触面广泛的脑组织在颅腔内发生滑动并与凹凸不平的颅底相擦、碰撞，从而可以出现损伤（减速性），临床上称之为对冲性脑挫裂伤。　　1.病理与病理生理　　脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的程度与致伤力的大小有关，轻者可见脑表面淤血、水肿，软膜下有点状出血灶，脑脊液呈血性。严重时脑组织挫碎、破裂，局部出血、水肿，甚至形成脑内血肿，受损皮质血管栓塞，脑组织坏死，挫裂区周围有点状出血及软化灶。4-5天后坏死组织开始液化，凝血块分解，周围脑组织可见铁锈样含铁血黄素染色，糜烂组织中混有黑色凝血碎块。　　2.临床表现　　轻者可没有原发性意识障碍，如由单纯的闭合性凹陷性骨折造成的脑挫裂伤即有可能出现此种情况。而重者，如损伤多发、范围广泛或合并脑内血肿，可至昏睡，甚至昏迷。　　（1）意识障碍：意识障碍是脑挫裂伤*突出的临床表现之一，其严重程度是衡量伤情轻重的指标。轻者伤后立即昏迷的时间可为数十分钟或数小时，重者可持续数日、数周或更长时间，有的甚至长期昏迷。　　（2）头痛、头晕、恶心、呕吐等症状：脑挫裂伤患者由于同时伴有不同程度的脑水肿、颅内压增高和外伤性蛛网膜下腔出血，清醒后多有头痛、头晕、恶心、呕吐。伤后早期出现恶心呕吐可能由头部受伤时第四脑室底部呕吐中枢受冲击、蛛网膜下腔出血对脑膜的刺激或对前庭系统的刺激等所致。如果脑挫裂伤急性期已过，患者仍持续剧烈头痛、频繁呕吐或者一度好转后又加重，须警惕继发颅内出血的可能。　　（3）脑损伤局部症状：脑挫裂伤发生在脑皮质功能区时，可出现相应的神经功能缺失症状，如肢体瘫痪、失语、感觉障碍、视野缺损以及局灶性癫痫等；如果仅伤及额、颞叶前端等脑功能“哑区”，可无神经功能缺如的表现。　　（4）生命体征变化：早期多表现为血压下降、脉搏呼吸浅快，这主要为脑干功能抑制所致，常于伤后不久逐渐恢复。若出现持续性低血压，需注意有无复合伤存在。如果生命体征短时间内即恢复正常并出现血压进行性升高，脉搏洪大有力，心率变慢，呼吸深缓，则需考虑发生颅内血肿及脑水肿、脑肿胀等继发性损伤。脑挫裂伤患者常有低热，若损伤波及下丘脑则会出现中枢性高热。　　（5）脑膜刺激征：由蛛网膜下腔出血引起，表现为畏光，颈强直，克氏征阳性，多在l周后消失，若持久不见好转，应注意排除颈椎损伤或继发颅内感染。　　3.辅助检查　　（1）腰椎穿刺：腰穿检查颅内压多显著增高，脑脊液呈血性，含血量与损伤程度有关；颅内压明显增高者应高度怀疑有颅内血肿或严重肿胀、脑水肿。已出现颅内压明显增高、颅内血肿征象或脑疝迹象时禁忌腰穿。　　（2）头颅X线片：在伤情允许的情况下，头颅X线片检查仍有其重要价值，不仅能了解骨折的具体情况，而且对分析致伤机制和判断伤情有其特殊意义。　　（3）头颅CT和MRI扫描：CT扫描是首选的重要检查，能确定脑组织损伤部位及性质，脑挫裂伤多表现为低密度和高、低密度混杂影像，挫裂伤区呈点片状高密度区，数小时后病灶周围出现低密度水肿带，同时可见侧脑室受压变形，严重者出现中线移位。CT扫描对脑震荡和脑挫裂伤有明确的鉴别诊断意义，并能清楚显示挫裂伤的部位、程度以及继发损害，如颅内出血、水肿，可同时通过观察脑室、脑池的大小和形态及移位情况间接估计颅内压的高低。但需要强调的是，CT只反映检查当时的颅内情况，而不能预测颅内血肿和严重脑肿胀的发生和发展。　　MRI扫描较少用于急性颅脑损伤诊断，但对诊断脑挫裂伤的敏感性明显优于CT，主要表现为脑挫裂伤灶内的长Ti、长T2水肿信号及不同时期的出血信号。　　4.诊断与鉴别诊断　　根据患者头部外伤后有以上临床特点，特别是伤后有原发昏迷超过30分钟，有神经系统定位体征，脑膜刺激征阳性，结合CT扫描等辅助检查，即可确立脑挫裂伤的诊断。临床上需与颅内血肿鉴别，颅内血肿一般表现为继发昏迷，与脑挫裂伤原发昏迷之间可有一个中间好转或清醒期，并且颅高压症状明显，明确的诊断有赖于辅助检查。　　5.治疗要点　　脑挫裂伤的治疗视伤情及继发性脑损伤的程度而定，一般以非手术治疗为主，若出现颅内继发性血肿、难以遏制的脑水肿、颅内高压时需考虑手术治疗。　　（1）非手术治疗：对于轻型脑挫裂伤患者的非手术治疗可参照脑震荡的治疗，密切观察病情变化，针对脑水肿对症治疗，及时复查CT扫描。对于中重型脑挫裂伤患者则应加强专科监护，注意保持气道通畅，持续给氧，对有呼吸困难者应及时行气管插管呼吸机辅助呼吸。维持水、电解质平衡，在没有过多失钠的情况下，含盐液体500mL/d即可。含糖液补给时要防止高血糖以免加重脑缺血、缺氧损害及酸中毒。如果患者3-4天不能进食，宜留置胃管，鼻饲流食以补充热量和营养。在休克患者积极抗休克治疗的同时，应详细检查有无骨折、胸腹腔有无脏器伤和内出血，避免延误复合伤治疗。　　……