胸部疾病超声诊断与介入治疗

**章 胸部疾病超声诊断基础 **节 胸 部 解 剖 胸部位于人体躯干的上方，包括胸壁、胸腔及其内容组织器官等，上界为与颈部相通的胸廓上口，下界为膈肌。 胸壁由胸廓及胸部软组织构成，胸廓为胸部的骨性支架，由胸骨、胸椎及肋骨构成（图1-1-1），软组织包括肌肉、皮下组织和皮肤等。胸骨位于胸前壁正中，分为胸骨柄、胸骨体及剑突三部分，胸骨柄和胸骨体连接处形成的胸骨角是胸部常用的体表定位标记。胸椎有12块，在椎体两侧面后方的上、下缘有半圆形浅凹，为上、下肋凹，肋凹与相邻肋头构成肋头关节。肋骨有12对，主体部分为肋硬骨，前方的软骨部分为肋软骨。后端与胸椎关节相连，前端的肋软骨与胸骨相连，第1～7肋骨与胸骨柄和胸骨体的外侧缘相连，第8～10肋软骨与上一肋的软骨相连，第11～12肋前端游离为浮肋。每一肋间均有动脉、静脉及神经相互伴行，第1～2肋间隙的动脉来自锁骨下动脉的肋颈干，第3～11肋间隙的动脉则来自肋间后动脉。胸廓的前方是胸大肌，主要负责固定上肢，参与肩关节运动。其后方是胸小肌，作用是下拉肩胛骨，侧面由前锯肌覆盖，将肩胛骨拉至侧方。肋骨之间的肋间肌属于胸固有肌，参与呼吸运动。 胸腔由胸壁与膈肌共同围成，被纵隔分为左、右两侧，容纳肺、胸膜、心脏等组织器官。肺位于纵隔两侧，肺根部和肺韧带与纵隔相连，呈不规则的半圆锥体，左右外形不同，右肺宽而短，左肺狭而长。肺借叶间裂分叶，左肺的叶间裂为斜裂，由肺门的后上斜向前下，将左肺分为上、下两叶。右肺的叶间裂包括斜裂和水平裂，将右肺分为上、中、下叶。两肺包括一尖、一底、三面、三缘。肺尖即肺的上端，钝圆，经胸廓上口突入颈根部，在锁骨中内1/3交界处向上伸至锁骨上方达2.5cm。膈面即肺底，与膈相邻，受膈肌压迫肺底呈半月形凹陷。肋面即肺的外侧面与胸廓的侧壁和前、后壁相邻。纵隔面即内侧面，与纵隔相邻，其中央为椭圆形凹陷，称肺门或**肺门。肺门有支气管、肺动脉、肺静脉、支气管动脉、支气管静脉、淋巴管和神经出入，这些出入肺门的结构被结缔组织包绕构成肺根（图1-1-2）。 肺有支气管动脉系统及肺循环系统双重血供。支气管动脉系统来自体循环，负责营养支气管、肺血管、肺泡及其支持组织。左侧支气管动脉多起源于主动脉弓，右侧支气管动脉起源于肋间动脉，但支气管动脉的发源部位及支数变异较多。支气管动脉分支与支气管及肺动脉分支并行走行，其间质支走行于叶间和小叶间隔内，营养脏胸膜。肺循环系统由肺动脉及其分支、微静脉和肺静脉构成，主要负责肺组织的气体交换。 胸膜是覆盖在肺表面、胸壁内面、膈上面及纵隔两侧的浆膜，分为脏胸膜及壁胸膜。覆盖在肺表面的为脏胸膜，覆盖在胸壁内面、膈上面及纵隔两侧的为壁胸膜。正常壁胸膜厚度常小于0.02mm，而脏胸膜厚度为壁胸膜的5倍，厚约0.1mm，两层胸膜紧贴但并不相互接触，在肺根部互相反折延续围成的腔隙，称为胸膜腔，胸膜腔内有少量起润滑作用的液体，但不含气体，正常密闭的胸膜腔呈负压，有利于肺的扩张及静脉血与淋巴液回流（图1-1-3）。胸膜腔在移行处，留有一定的间隙，肺缘可达其间，称为胸膜窦。每侧肋胸膜和膈胸膜转折处为肋膈窦，此位置*低，胸膜出现炎症时渗出液常积聚于此处。 图1-1-3 胸膜 纵隔位于胸部正中稍偏左，前界为胸骨，后界为脊柱胸椎前缘，两侧为纵隔胸膜，上界为胸廓上口，下界是膈肌，上窄下宽、前短后长，呈矢状位。纵隔内含心脏、大血管、气管、食管、胸腺及胸导管等重要器官，并有丰富的淋巴、神经、脂肪及结缔组织。为了便于临床和影像学诊断，将纵隔分为几个区域，以胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线为界，将纵隔分为上、下纵隔。下纵隔又以气管、心包为界分为前、中、后纵隔（图1-1-4）。 图1-1-4 纵隔的分区 A. 纵隔正面；B. 纵隔侧面 膈肌为胸部下界，位于胸、腹之间，呈穹窿状向胸腔凸出，为一肌腱性结构，中央处的腱膜为中心腱，周边是肌性部。膈肌上有主动脉裂孔、食管裂孔及腔静脉孔，内有主动脉和胸导管、食管和迷走神经及下腔静脉通过。膈肌的起始部形成三角形间隙，包括胸肋三角及腰肋三角，无肌纤维，仅有结缔组织覆盖，为膈疝的易发区域。 （杨高怡 张文智） 第二节 胸部超声基础 胸部超声检查依据患者体型、胸壁厚度及重点观察病变部位选择相应频率的探头，通常选择低频探头（凸阵探头或相控阵探头），检查深部状况，如胸腔积液、肺实变、纵隔病变等。对于胸壁、胸膜病变，可选择分辨率较高的高频探头（线阵探头），有助于观察胸壁、肺外周及胸膜病变状况。对于肥胖或胸壁较厚患者，建议首先选择低频超声探头探查胸膜病变（图1-2-1）。 图1-2-1 超声探头 A. 凸阵探头；B. 小凸阵探头；C、D. 线阵探头；E. 相控阵探头 一、胸壁超声检查方法及常见超声征象 （一）胸壁超声检查方法 胸壁超声检查多采用高频线阵探头，根据病灶的位置选择仰卧位、侧卧位及俯卧位等相应体位，以充分显露病变部位。探头垂直于胸壁表面，扫查胸壁软组织多需与肋间隙平行，必要时多角度扫查以全面显示病灶。肋骨扫查时除沿肋骨长轴扫查，还需旋转探头显示短轴切面，应特别注意的是，肋骨呈弯曲状，应沿其走行扫查，同时注意周边软组织回声（图1-2-2）。 （二）胸壁常见超声征象 正常胸壁各层次回声不同，由浅至深依次为强回声的皮肤、低回声的皮下脂肪，女性在前胸壁乳房位置可显示高回声的腺体，其后方依次为低回声内条索样高回声的肌层，强回声伴声影或低回声的肋骨，以及强回声的胸膜线（图1-2-3，图1-2-4）。 图1-2-2 胸壁扫查示意图 图示探头沿肋骨扫查的横切面、纵切面，探头沿肋间隙扫查 图1-2-3 胸壁声像图 A. 女性前胸壁声像图，浅部为皮下脂肪、乳腺组织（三角形箭头），高回声为胸膜线（箭头）；B. 男性胸壁声像图，肋骨表面呈弧形高回声（箭头），伴后方声影，相邻两根肋骨间水平线状高回声为胸膜（三角形箭头） 图1-2-4 胸壁肌肉声像图 软组织与骨骼间声阻抗差别较大，超声能很好地显示两者的界面。正常肋骨长轴切面骨皮质呈细线状强回声，短轴切面呈弧形强回声，后方伴声影，骨表面连续、光滑，局部无碎片隆起，否则视为病理情况；肋软骨表面呈条带状高回声，表面光滑，与周围软组织形成良好界面，内部为低或极低的均匀回声，发生钙化时可显示不规则斑片状强回声，肋软骨的后方多伴有轻度声衰减（图1-2-5）。肋骨下缘肋间沟可探及肋间血管，彩色多普勒超声（CDFI）可显示肋间动脉及肋间静脉，脉冲多普勒（PW）可分别测得动脉及静脉频谱（图1-2-6）。 超声易于显示骨皮质，可根据骨皮质的连续状态判断肋骨骨折，缺点是易漏诊锁骨后方和锁骨下的肋骨骨折，皮下气肿及过厚的皮下脂肪亦可使其后方的肋骨显示不清。