感染与炎症放射学 · 儿童卷

**篇 儿科感染性疾病概述 生命的早期，是人体接触各种病原体，尤其 是病原微生物并建立相应免疫的重要时期。人类 被各种病毒、细菌和支原体等病原微生物和寄生 虫感染后，可以表现为亚临床无症状感染并发生 血清学的转换，也可以表现为病情程度不一、累 及不同器官或系统、结局多变，其中部分疾病可 以在影像学上有一定的表现。 病原体感染宿主后的表现常与年龄有关。在 处理儿科感染时，医生应该考虑患儿的年龄段（如 新生儿）、是否有免疫性疾病或基础性疾病（如 先天性心脏病）、可能的病原体（如细菌、病毒、 其他病原体）和累及的感染部位、如何确定致病 原与感染部位（如选择可能的影像学检查）、就 诊前的治疗情况和是否需要抗生素，以及对患儿 的治疗策略应何时给予再评估或调整等。 儿科感染性疾病有时还需了解产前及母体感 染性疾病的情况，患儿出生后的免疫接种史及临 床流行病学史（如旅游史、感染性疾病暴露史）， 详细而完整的体格检查是诊断感染性疾病的关键。 一些感染*初的表现没有特异性，反复询问病史 和体检可能会发现一些细节；有些症状和体征具 有特殊性可帮助判断，如某些症状可以提示可能 的感染部位或系统（表1-0-1 )。 儿科感染性疾病有时需要与结缔组织疾病、 肿瘤性疾病相鉴别，尤其是患儿伴有发热、皮疹 等情况时，结合患儿的年龄、症状、体格检查、 病史发现，对患儿进行有针对性的实验室和影 像学检查以确定可能病因，有时尚需要病理学 检查。 感染性疾病病原学检查的金标准是培养出微 生物或找到寄生虫虫体。病原特异性检查，如血 清学和分子生物学、免疫组化、干扰素激发试验等， 对病原学的诊断有提示作用。影像学检查对明确 感染部位和疾病轻重、病情变化与观察治疗效果、 疾病鉴别诊断等有一定的帮助，但一般对病原体 的诊断帮助作用较小。基于患儿的可能疾病，是 否需要及开展合适的影像学检查，是儿科医生面 临的困难决策之一。 表1-0-1 感染的定位表现 呼吸道和消化道感染是*常见的儿科疾病。 胸部X线片可以评估是否存在支气管肺炎、肺水 肿及心脏的大小等。当患儿存在持续发热、咳嗽 症状明显、临床治疗效果不理想情况，需要考虑完 成胸部的计算机断层扫描（computed tomographic，CT)或磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI)，以了解有无肺部的实变和脓肿形成等情况 [1]。一般的儿童消化道感染不需要影像学检查， 但存在不明原因哭闹、腹痛、呕吐明显、腹胀或 腹部体格检查有异常情况时，需要及时开展超声、 CT和MRI检查，以帮助评估腹部情况。这些检 查可检测脓肿、肿瘤和淋巴结肿大。例如，对于 腹痛疑似阑尾炎患儿，首先进行腹部X线检查 确认是否存在临床怀疑的肠梗阻或穿孔；CT扫 描通常比超声更普及，并且对操作者的依赖性更 小，也有助于诊断腹痛的其他病因；当腹部超声 检查结果不能确定诊断时，MRI检查比CT检查 更可取。 临床上，根据儿童不同的感染部位，如中 枢神经系统、泌尿系统、皮肤软组织、骨关节的 感染，开展不同的影像学检查，常用的有超声、 X线、CT或MRI。其他的影像学检查方法，如 镓和铟-111标记的WBC扫描，能突出显示炎 症性病变和肿瘤，提供了全身的非侵袭性筛查； 正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography，PET )和免疫闪烁成像术也可用于检 测肿瘤、感染和炎症。例如，对临床怀疑中枢神 经系统感染的患儿，开展MRI和CT可检查颅腔 脓肿、水肿、脑疝形成、骨折、缺氧缺血性损伤、 局灶性梗死、脑积水、肿瘤包块[2]；对泌尿道感 染儿童进行肾脏和膀胱超声（renal and bladder ultrasonograph，RBUS )、排尿期膀胱尿道造影 (voiding cystourethrogram，VCUG)检查，可确 定患儿是否需要额外评估或处理的泌尿生殖道畸 形(如梗阻性尿路疾病、扩张型膀胱输尿管反流)[3]。 对于儿童的皮肤软组织感染，如咽后感染，则颈 部侧位X线片和（或)颈部增强CT是诊断的关键[4]。 而血源性骨髓炎，则应拍摄受累部位的X线片，作 为初始影像学检查，并进一步选择MRI、闪烁成像、 CT和（或）超声等其他的影像学检查[5]。 另外，由于儿童心理和生理的不成熟，对儿 童感染性疾病开展影像学检查，需要尤其注意患 儿的配合情况和放射性暴露预防情况。在儿童中， 辐射剂量较为重要，因为CT扫描导致的辐射暴露 似乎可小幅增加终身癌症风险，脑部早期辐射可 能损害远期认知功能，应尽力减少CT检查对儿童 的辐射剂量。 儿科的感染性疾病，常较成人变化快，重症 感染也相对多见，充分结合病史特点及可能的病 原学检查等信息，合理选择患儿的影像学检查， 并根据病情的变化选择重复或不同的影像学方法， 可发挥影像学独一无二的优势，指导临床对儿童 感染性疾病的诊治。 参考文献 [1]Bradley JS， Byington CL， Shah SS， et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age ： clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis，2011，53 ( 7 )： e25. [2]Tunkel AR， Glaser CA， Bloch KC， et al. The management of encephalitis： clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis， 2008，47 ( 3 ): 303-327. [3]Shaikh N， Ewing AL， Bhatnagar S， et al. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. Pediatrics，2010，126 (6 )： 1084. [4]Tebruegge M， Curtis N. Infections related to the upper and middle airways. In: Long SS， Pickering LK， Prober CG. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases， 3rd ed. New York： Elsevier Saunders， 2012： 205. [5]Faust SN， Clark J， Pallett A， et al. Managing bone and joint infection in children. Arch Dis Child，2012，97 ( 6 )： 545-553. (梁静玲 沈军） 儿科感染性疾病会涉及神经系统、呼吸系统、 消化系统、泌尿生殖系统及运动系统等。儿科常 用的影像学检查手段包括x线、超声、CT和MRI 等，对于不明原因的感染，PET/CT是不可缺少的 检查手段。 X线检查常用于肺部和运动系统的感染性疾 病。肺部感染的X线检查，正位胸部X线片可以 做出基本的放射诊断。当心脏、纵隔或膈肌与肝 脏遮蔽一些病灶，如儿童常见的心后区炎症或后 肋膈角病变，仅采用正位胸部X线检查不足以确 定时，根据需要给予侧位X线摄片，一般采用左 侧位摄片，但明确是右侧肺部病变时，需采用右 侧位摄片。 需要注意的是，对急性感染和慢性感染导致 的肺部改变，可能会掩盖一些潜在的先天性病变， 如肺隔离症伴感染等，肺部X线检查常无法明确。 这时候，进行额外的CT检查特别是增强CT检查 是非常必要的。如果在CT上观察到急性感染，尚 不能确定有无潜在的基础病变，抗感染治疗后进 行随访是非常必要的。例如，感染伴支气管扩张时， 在急性感染期即使是CT检查，也难以确定支气管 扩张的程度和范围。对于肺部感染有严重并发症 时，进行CT检查也是非常必要的。CT可以观察 到X线检查所不能确定的脓气胸、心包积液等[1]。 对于怀疑有纵隔和肺门淋巴结肿大的肺部感染， 如结核、真菌感染等，需要进行增强CT检查以辅 助诊断[2]。 尽管骨关节感染的首选检查方法是X线检查， 但是由于X线检查的低敏感度，对于骨髓炎早期 的改变，常会漏诊，所以这时MRI具有不可取代 的能力。过去常认为骨髓炎发病2周X线才能发 现骨骼系统的改变，而在急性发病时*早在感染 1～2天后，MRI即可以发现骨髓水肿[3]。急性骨 髓炎的其他表现有骨内和骨膜下脓肿、窦道、骨 膜炎和蜂窝织炎等[4]。MRI也有助于观察骨关节 周围的软组织水肿及关节腔内的积液。 在显示中枢神经系统的感染病灶方面，MRI 远比CT敏感。因此在感染急性期，如果CT未发 现明确病变，并不能排除感染导致的脑部异常。 增强CT可以提高检查的敏感度，特别是脑膜的 异常强化和血管炎症。MRI检查，特别是DWI和 增强MRI，应该是颅脑感染检查时必要的序列和 方法[5]。 X线、超声、CT和MRI对消化系统病变各自 具有自身的优势。X线可以观察异常的肠道充气。 需要注意的是，小婴儿的肠道充气过少或大龄儿 童的肠道充气过多，均可能是异常改变。阑尾炎 时，超声应该是首选方法[6]。CT平扫检查对诊断 肠道感染的肠壁水肿或炎症的敏感度低于超声， 增强CT可以观察到肠壁缺血，可以表现为低强 化和高强化影像[7]。肠壁早期强化减弱，可能是 动脉栓塞，而强化过度常考虑肠道充血水肿或缺 血再灌注，延迟增强强化减弱常提示肠道缺血改 变。MRI肠道成像和增强MRI有助于特异性肠 炎的诊断。 泌尿生殖系统感染诊断多依赖于超声检查， 而CT和MRI可以作为检查手段的补充。MRI增 强和DWI有助于肾脏炎症和瘢痕的诊断，核医学 检查也仍然是临床足以信赖的检查手段。核医学 检查是不可取代的判断肾功能异常的金标准。排 泄性膀胱造影有助于膀胱输尿管反流和相关性肾 炎的诊断[8]。过去曾经采用动态的静脉肾盂造影 显示肾功能异常，包括肾实质和肾盂形态异常改 变，目前随着CT成像的应用，逐渐被淘汰。 参考文献 [1]Donnelly LF，Klosterman LA. The yield of CT of children who have complicated pneumonia and noncontributory chest radiography. Am J Roentgenol，1998，170 (6)： 1627-1631. [2]Andronikou S，Goussard P，Sorantin E. Computed tomography in children with community-acquired pneumonia. Pediatr Radiol，2017， 47 ( 11 )： 1431-1440. [3]Jaramillo D. Infection： musculoskeletal. Pediatr Radiol，2011， 4( Suppl 1): S127-S134. [4]Lee YJ，Sadigh