临床医学概论(案例版,第2版)

绪论 临床医学（clinical medicine，CM）是医学科学中研究疾病的诊断、治疗和预防的各专业学科的总称。它根据病人的临床表现，从整体出发结合研究疾病的病因、发病机制和病理过程，进而确定诊断，通过治疗和预防以消除疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力。临床医学是直接面对疾病、病人，对病人直接实施治疗的科学，重点在诊断与治疗疾病。临床医学的性质既属于应用科学，又不是单纯的应用科学，它在疾病的科学发现中起着重要的作用，所涉及的面非常广，包括内科学、外科学、妇产科学、传染病学、神经病学、儿科学等各学科的内容，各学科之间虽独立分科，有各自的独立性与整体性，但彼此之间却又相互密切联系。近年来，以生物学、化学、物理学、数学和基础医学的理论与技术蓬勃发展为基础，临床医学的内容正在不断更新和深入，并进入一个飞跃发展的时代。 【临床医学的发展】医学的发展经历了近4000年，从远古时代的神学医学、古代的经验医学、近代的实验医学到目前所提倡的循证医学，在不同的历史阶段，产生了相应的医学模式，反映了医学水平的变化与发展。 原始人类在依靠植物为生的长期过程中，人类还未出现有真正所谓的医学。奴隶社会已开始出现“职业医生”，但奴隶社会的医学笼罩着浓厚的宗教色彩，是一种神学（宗教）医学，常含有许多迷信成分，为了驱逐身体内的鬼怪，使用了催吐、下泄、利尿、发汗等方法。奴隶社会后期，医学逐步摆脱神学束缚与巫医分离，走上了独立发展的道路。 中世纪的社会，医学的发展受到了极大的阻碍。但由于鼠疫、麻风与梅毒等传染病在欧洲猖獗流行，又使医生在实践中积累了经验，懂得了严格隔离病人才能控制其蔓延，这为欧洲医院的建立提供了依据。港口检疫的实施，控制了传染病的进一步蔓延。当时的阿拉伯医学在化学、药物学和制备药物方面取得的成就十分突出，极大地丰富了以后药物制剂的发展。中世纪欧洲临床医学的发展还表现在医学校、医院和药房的建立。中世纪的医学未能脱离神学色彩，依然由宗教所控制。 16世纪“文艺复兴”的兴起，使医学界产生了一场以帕拉切尔苏斯为代表的医学革命。帕拉切尔苏斯指出人体的生命过程是化学过程，他重视实践，反对烦琐的经院哲学，反对中世纪的传统和权威观念。以宗教控制的医学时代已逐渐退出历史舞台，进入一个以经验为主导的医学时代，这是**个里程碑。 17世纪时，物理学、化学和生物学的进步，使医学家开始怀疑旧的医学学说，并提出新的学说，倡导以客观实验为基础的医学，成为人类医学上的第二个里程碑。1543年，维萨里发表《人体构造论》，建立了人体解剖学，标志着医学新征途的开始。实验、量度的应用，使生命科学开始步入科学轨道，其标志是哈维发现血液循环。随着实验的兴起，显微镜把人们带到一个新的认识水平。18世纪莫干尼把对疾病的认识由症状推到了器官，建立了病理解剖学，为研究疾病的生物学原因开辟了道路。19世纪中叶的德国病理学家微尔啸，充实和发展了形态病理学，开辟了病理学的新阶段。此外，牛痘接种的发明，公共卫生和社会医学的一些问题引起人们的重视。19世纪下半叶巴斯德证明发酵及传染病都是微生物引起的，德国人科赫发现了霍乱弧菌、结核杆菌及炭疽杆菌等，并改进了培养细菌的方法和细菌染色方法，大多数主要致病菌在此时期内先后被发现。巴斯德还用减弱微生物毒力的方法首先进行疫苗的研究，从而创立了经典免疫学。 19世纪诊断学有了很大的进步，叩诊法在临床上推广应用；雷奈克发明了听诊器；许多临床诊断辅助手段，如血压测量、体温测量、体腔镜检查都是在19世纪开始应用的。19世纪中叶，解剖学的发展和麻醉法、防腐法和无菌术的应用，对外科学的发展，起了决定性的作用。到19世纪末期，体腔外科普遍发达，这样许多临床专业（如妇科、泌尿科、眼科等）中除进行内科处置外，外科方法也获得重要地位。到了19世纪末，内科学迅速发展。狂犬疫苗、白喉和破伤风抗毒素、百日咳疫苗的研制，解决了传染性疾病的防治问题。20世纪初维生素的发现与胰岛素的提取，揭开了代谢与内分泌疾病有效治疗的序幕。而*大的突破是化学疗法的创立和抗生素的发现。1908年德国人埃尔利希合成抗梅毒药物，开创了化学疗法；1928年英国人弗莱明发现抗生现象；1935年德国人多马克发现磺胺药的抑菌作用，解决常见感染的特效治疗问题。由1940年起，人们又相继提取出青霉素、链霉素等抗生素，扩大了治疗范围。对病毒感染，虽然还缺乏杀灭病原体的药物，但也相继研制出一些有效的疫苗，如小儿麻痹症疫苗、麻疹疫苗、风疹疫苗和乙型肝炎疫苗。 20世纪，发病机制的研究也取得很大成就。*突出的当推对免疫的研究，即研究在机体和致病因子交互作用的过程中机体所起的作用。人们逐渐了解到免疫过程的许多细节，发现免疫机制也会给机体造成损害，如过敏性疾病。对血型和异体组织移植的研究则带来实际的好处，安全输血和器官移植都是这种研究的成果。免疫学还给医学提供一种灵敏的方法，即我们可以利用抗原抗体反应检测特异蛋白。 医学上的这些进展是同物质科学和工程技术部门的帮助分不开的，它们为基础研究提供了大量灵敏高效的仪器设备和相应的技术，包括光学观测、电学检测、化学分析、显微操作以及电子放大和计算机技术。此外还为临床直接提供了许多医疗器械，其中以内窥镜为*早：在19世纪就已制成喉镜、眼底镜、膀胱镜和气管镜，20世纪60年代出现的光导纤维镜使检查更为便利，可以观察过去难以达到的死角。19世纪末制成的X线机在20世纪也不断得到改进，出现了利用对比剂的各种造影技术。在20世纪70年代研究出计算机断层成像技术（CT）。到80年代，根据磁共振原理又研究出核磁共振成像技术。这两种技术连同50年代出现的超声成像技术等组成了医学影像学。另一方面，生物电的检测技术开始于20世纪初，先是心电测定，继而脑电测定和肌电测定技术也用于临床，然后又研究出诱发电位检查和心脏电生理检查等技术。目前心电检查已成常规身体检查的必要组成部分。人造器官和器官功能辅助装置是另一项重大成就。40年代出现人工肾，此后又有人工心肺机、人造心脏瓣膜，甚至整个人工心脏进入临床应用。辅助装置如助听器、心脏起搏器等应用更为广泛。现在，一个先进的医院备有各种监测仪器，它们组成网络记录着病人的主要生理指标，可在发现异常变化时自动报警。病案记录都存储在计算机里，便于医务人员的及时检索。利用人工智能技术研制的专家系统还可帮助医生分析检查结果、作出诊断、选择疗法、决定治疗剂量和判断预后。 以客观实验为基础的医学模式虽能为疾病的诊治提供有力证据，但仅凭个人经验和检查结果还不能做出*佳决策，而医学统计学的发展使医学得以量化，临床学家成为科学家可能得以实现，通过统计量化的方法可获取疾病诊治*佳措施。20世纪70年代后期，在国际医学领域内，日益发展和完善的临床流行病学以其先进的临床科研方法学推动了临床科学研究，产生了日益增多的高质量的临床研究成果，同时总结出一系列严格评价的方法和标准，促进了临床医学信息科学的发展和循证医学实践。1992年，加拿大学者Sackett等在国际上正式提出循证医学概念。同年，英国牛津大学成立科克伦（Cochrane）中心，由此宣告了循证医学的正式问世，标志着循证医学已成为一个独立的学科体系，为临床医学发展开创了新纪元。循证医学的核心思想是医学决策应在现有*好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验，运用科学依据来指导实践。要规范临床工作和立足于*新的科学研究发现去开发新的诊疗手段，需要循证医学作指导。 【临床医学的内容】临床医学涉及面非常广，主要内容包括以下几个方面。 1. 内科学内科学是研究各个疾病的病因、发病机制、发展规律、诊断方法和防治措施的临床医学。它是临床医学各科的基础学科，整体性强，涉及面广，其范围包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统及代谢、营养、风湿等常见疾病以及理化因素所致疾病。近年来，随着基础理论与应用技术的发展，内科学的内容在不断地更新、提高、发展，且相应地分成许多专科，如心脏病学、肺病学、消化病学、血液病学、老年病学、肿瘤学等。早年属于内科学范围的传染病学、职业病学，由于各自具有一定的特性，已成为独立的学科。 2. 外科学外科学是医学科学的一个重要组成部分，在古代，外科学的范畴仅仅限于一些体表的疾病和外伤。随着医学的发展，它目前的范畴包括了许多内部的疾病，分类为创伤、感染、肿瘤、畸形和其他性质的疾病。外科学与内科学的范畴是相对的，外科一般以需要手术或手法为主要疗法的疾病为对象，而内科一般以应用药物为主要疗法的疾病为对象。然而，外科疾病也不是都需要手术的，而常是在一定的发展阶段才需要手术，例如化脓性感染，在早期一般先用药物治疗，形成脓肿时才需要切开引流。而一部分内科疾病在它发展到某一阶段也需要手术治疗，例如难治疗性的溃疡性结肠炎，有严重并发症时常需要外科的手术治疗。由于外科领域日渐扩大，逐步按不同专业形成各种外科分科：如按身体的部位而分脑外科、胸外科、骨科、泌尿外科等；或按疾病的性质分为整形外科、肿瘤外科、血管外科、内分泌外科；按患者的年龄又可分为小儿外科、老年外科。外科中各专科成立后，其余未被包括在专科范畴内的称普通外科。 3. 传染病学传染病学目前已从内科学中分离出来，它是研究传染病和寄生虫病在人体内、外环境中发生、发展、传播和防治规律，控制传染病在人群中传播的科学。其重点在于研究这些疾病的发病机制、临床表现、诊断和治疗方法。同时兼顾流行病学和预防措施的研究，以求达到防治结合的目的。 4. 神经病学神经病学又称临床神经病学，是研究中枢神经系统、周围神经系统及骨骼肌疾病的病因及发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床医学学科。近年来，神经组织胚胎学、神经解剖学、神经生理学、神经生物化学、神经病理学、神经药理学等迅速发展，成为防治神经系统疾病的理论基础。近代科学技术的特殊辅助检查的发展，有可能更准确及时地确定疾病部位和性质。在防治方面，除了应用各种传统和近代的内科治疗外，外科手术也日益发展，促使临床神经病学又形成神经内科学和神经外学两个分支，神经病学又与其他临床学科交叉、融合，相互渗透形成新边缘学科，如神经眼科学、神经耳科学、神经内分泌学等，从各个学科的角度加深对神经系统疾病的研究。 5. 精神病学精神病学是现代医学的一个重要组成分支，它是主要研究各种精神疾病的病因、发病机制、临床特征、转归和防治措施的临床医学。精神病的历史可谓源远流长，但现代精神病学的创立和发展则是近百年的事，精神活动是人脑在反映客观事物时所进行的一系列复杂性的功能活动，主要包括认识、情感、意志等过程，精神病就是由不同原因所引起大脑功能紊乱，临床上表现为精神活动的异常，包括感知、思维、情感、注意、记忆、行为、意识和智能等方面的异常。现代精神病学不单涉及各种精神病、神经症、心身疾病或伴随躯体疾病的精神障碍的诊治，还涉及适应障碍、人格障碍、性心理偏异，以及诸多类别的儿童智力、能力或品德上发育障碍的防止、矫正和处置问题。现代精神病学在理论上涉及自然科学、心理科学和社会科学的若干分支，在实践上已发展到与社会、心理、卫生相结合的阶段。 6. 儿科学儿科学是一门研究小儿生长发育规律，提高小儿身心健康水平和疾病防治的医学科学。它的服务对象是体格和智能处于不断生长发育中的小儿，其生理、病理等方面都与成人有所不同，而且具有动态的特点。它的任务是不断探索儿科医学理论并在实践中总结经验，提高疾病防治水平，降低儿童发病率和死亡率，增强儿童体质，保障儿童健康，提高中华民族的整体素质。按儿科学的工作性质，可分为预防儿科学、发育儿科学和临床儿科学即儿科诊疗学。 7. 妇产科学妇产科学是专门研究妇女特有的生理和病理的一门科学，一般分为三部分：产科部分，是研究妇女在妊娠、分娩和产褥期的生理和病理，包括胎儿和新生儿的生理和病理；妇科部分，是研究在非妊娠状态下妇女生殖系统可能遇到的一些特殊变化和疾病；计划生育部分，是研究并指导如何有计划地控制生育。 8.