临床常用中药量效验案选析

**章　解表药 **节　发散风寒药 麻黄 一、概述 本品为麻黄科植物草麻黄Ephedra sinica Stapf.、中麻黄Ephedra intermedia Schrenk et C.A.Mey.或木贼麻黄Ephedra equisetina Bge.的干燥草质茎。秋季采割绿色的草质茎，晒干[1]。 【性味归经】辛、微苦，温。归肺、膀胱经。 【功能主治】发汗解表，宣肺平喘，利水消肿。用于风寒感冒，胸闷喘咳，风水浮肿。蜜麻黄润肺止咳，多用于表证已解，气喘咳嗽。 【药典用量】2～10g[1]。 【药理作用】 1.解热发汗　高剂量（132mg/kg）和低剂量（66mg/kg）麻黄多糖对小鼠均有发汗功效但活性较低[2]。通过麻黄化学拆分组分实验证实，麻黄中生物碱具有发汗作用，发挥解热作用的物质基础为生物碱组分、挥发油组分及酚酸组分，但作用较缓慢且微弱。若麻黄产生强烈的发汗作用，需超常剂量46～93g，并与桂枝、葛根等发汗解表药配伍应用或温饮覆盖以助药力，表明麻黄具有发汗作用，但非发汗峻猛之药[3-4]。 2.镇咳平喘　以豚鼠枸橼酸引咳法和整体动物药物引喘法，研究麻黄总生物碱和麻黄碱镇咳平喘作用，结果二者均在服药后2h起效，但作用维持时间有所差异，麻黄碱药效维持时间为30min，总生物碱为60min[5]。 3.利尿　由麻黄水煎液及各拆分组分（生物碱组分、非生物碱组分、醇沉组分、挥发油组分）对肾阳虚水肿模型大鼠的影响得出，麻黄水煎液和生物碱组分能够显著增加大鼠24h尿量，降低尿蛋白，具有显著的利水消肿功效[6]。 4.免疫抗炎　麻黄多糖能够干预实验性自身免疫性甲状腺炎（EAT）所产生的甲状腺激素及相关抗体水平的变化[7]，麻黄多糖能够预防EAT小鼠的甲状腺组织病变，具有一定免疫抑制作用。主要是可通过抑制CD4+ T淋巴细胞对自身抗原的识别和应答，使过激应答的免疫系统得到有效控制[8]。 5.抗菌、抗病原微生物　麻黄生物碱对金黄色葡萄球菌有抑制作用，且随生物碱浓度增加而作用增强；挥发油对流感嗜血杆菌、甲型链球菌、肺炎球菌、奈瑟双球菌、枯草杆菌、大肠埃希菌、白念珠菌等有不同程度的抑制作用，且随药物浓度增加而作用增强；对亚洲甲型流感病毒亦有抑制作用[9]。 6.镇痛　麻黄在不同的痛证及方药配伍中可以多靶向发挥止痛功效，上可发汗透邪以止痛，下可利尿排泄以止痛，中可通调血脉祛瘀滞止痛，为寒痛、痹痛、络病疼痛、瘀血疼痛及风火疼痛等止痛要药[10-11]。 7.抗肿瘤　据实验研究[12]，麻黄水溶性组分能体外抑制人脐静脉内皮细胞的血管生成及B16F10黑素瘤细胞侵入基质膜；抑制接种B16F10黑素瘤细胞的DBF1小鼠肿瘤生长。 二、麻黄量效临床参考 1.小剂量　麻黄入煎剂1～5g，可散寒解表以止痒。用于治疗素体元阳亏虚，风寒之邪侵袭头面孔窍，邪气往来，正邪相争而致的瘙痒症。本品味辛发散，性温散寒，主入肺经，善于宣肺气、开腠理、透毛窍而发汗解表，为发汗解表之要药。若寒邪深入少阴、厥阴，隐匿于筋骨之间，非用麻黄、官桂不能逐者，用量宜轻，3～5g即可，如阳和汤。 2.常规剂量　麻黄入煎剂5～15g，长于宣肺平喘。麻黄温通宣畅，可外开皮毛之郁闭，以使肺气宣畅；内降上逆之气，以复肺司肃降之常，故善平喘，为治疗肺气壅遏所致喘咳胸闷的要药。 3.大剂量　麻黄入煎剂30g以上，功在利水消肿。麻黄主入肺与膀胱经，既能“开鬼门”以发汗，又能“洁净府”以利小便。上宣肺气、发汗解表，可使肌肤之水湿从毛窍外散，并通调水道、下输膀胱以助利尿，故为实证水肿初起之要药，宜用于风邪袭表，肺失宣降的水肿、小便不利兼有表证者。 三、麻黄不同剂量验案选析 1.麻黄小剂量验案[13] 卞某，女，32岁。 临床表现：患者围巾裹头，面色白，时有涕泪，清稀量少，不时用手搔抓口、鼻、耳、目。形寒肢冷，七窍怪痒，遇寒加重，得暖则减。诊其舌淡润，苔白，脉沉迟。 中医诊断：七窍奇痒症；证属元阳亏虚，风寒外侵。 西医诊断：皮肤瘙痒症。 治法：温补元阳，疏散风寒，祛风止痒。 处方：麻黄附子细辛汤加味。 麻黄3g　附片12g（先煎）　细辛6g　防风10g　浮萍6g　辛夷6g　川芎6g　苍耳子12g 服药3剂，痒止病减。又服3剂，并以右归丸化裁调理善后。 按：麻黄小剂量1～5g，可散寒解表以止痒。实验研究表明麻黄碱对豚鼠局部疹痒及小鼠全身痛痒有显著的止痒作用，麻黄及麻黄碱作用于组胺受体，具有明显的抗过敏作用[14]。《灵枢 五癃津液别》曰：“肾为之主外。”肾阳为元阳，为人一身阳气之根；太阳为六经藩篱，主一身之表。头颅七窍，位处*高，且多裸露。风为阳邪，易袭阳位，而风邪又有无孔不入之能，一旦元阳亏虚，藩篱稀疏，风寒之邪*易侵袭头面孔窍。邪气往来，正邪相争而致七窍奇痒。审其原由，阳虚为本，风寒为标。故重用附子、细辛以温肾之元阳，又因小剂量麻黄可散寒解表以止痒，故用之以祛除外邪，体现出麻黄1～5g这一剂量阈的功效所在，同时加入防风、浮萍、辛夷、苍耳子以疏风止痒，川芎一味引诸药直达病所。药证相符，故能取得满意疗效。 2.麻黄常规剂量验案[15] 张某，男，58岁。 临床表现：患者憋喘不得卧，张口抬肩，动则喘促，短气不足以息，胸闷气短，心悸，咳吐白色泡沫痰，且不易咳出，小便不利，下肢浮肿，有时关节疼痛，纳少乏味，大便时不成形，舌暗苔薄白，脉沉细弱。 中医诊断：喘证；证属上盛下虚，肺损及肾。 西医诊断：支气管哮喘。 治法：温肾纳气，散寒定喘。 处方：阳和汤加减。 熟地黄20g　炙麻黄6g　白芥子5g　鹿角15g　肉桂2g　炮姜3g　杏仁9g　厚朴6g　茯苓9g　远志6g　炙甘草5g 10剂，水煎服，日1剂。 二诊：药进10剂，憋喘缓解，咳嗽、咳痰渐少，夜尚能平卧，下肢浮肿减轻，精神好转，纳食增加，大便偏溏，日2～3次，舌质略暗无苔，脉沉细弱。又用原方加炒白术10g培土生金，续服7剂后，憋闷气喘明显再减，小便增多，下肢浮肿基本消失。停药观察1年，咳喘未再大发，身体及精神状况较前大为转好。 按：麻黄常规剂量5～15g，善于宣肺平喘。慢性气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病是呼吸科主要病症。其本在肾，而其标在肺，治当标本兼顾。本例患者属肾不纳气之喘，然正气虚易感外邪，受寒加重，采用阳和汤加厚朴、杏仁补肾治本，止咳化痰平喘治标而取得较好疗效。又因此剂量下麻黄更擅宣肺平喘，故用在喘证以肃降肺气，平喘止咳[16]。 3.麻黄大剂量验案[17] 张某，男，21岁。 临床表现：全身浮肿，口干而渴不欲饮，胸闷腹胀微咳，尿少无寒热。舌尖红，苔微黄而腻，脉沉滑数。 中医诊断：风水；证属风邪外袭，肺失宣肃，风水泛滥。 西医诊断：急性肾炎。 治法：疏风宣肺利水。 处方：越婢汤加味。 麻黄15g（去沫，先煎）　白术20g　石膏30g（先煎）　白茅根50g　土茯苓100g　丹参25g　益母草25g　生姜15g　大枣4枚　甘草10g 共3剂，颗粒剂，水冲服，日1剂。 二诊：3剂后效非但不显，而有稍重之势。改麻黄为30g，石膏为40g，余同前。又3剂后尿量大增，诸症悉减，水肿亦退。 按：麻黄大剂量30g以上，功在利水消肿。现代研究表明，D-伪麻黄碱可以扩张肾血管以增加肾血流量，发挥利尿作用[18]。本例患者先头面继之全身浮肿，且胸闷腹胀，多由于风邪侵袭，脾肾气虚，肺气失于肃降，通调水道的功能障碍，水气不行所致。《金匮要略 水气病脉证并治》中提到：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”原方君药用量为6两，而折今30g，一诊用麻黄是原方量的一半，如此重之郁结，15g麻黄可谓病重药轻，无济于事，故二诊加大为原方剂量，效佳。由两次治疗对比可见，重剂起沉疴，不达到一定剂量，则效果无从体现。 桂枝 一、概述 本品为樟科植物肉桂Cinnamomum cassia Presl.的干燥嫩枝。春、夏二季采收，除去叶，晒干，或切片晒干[1]。 【性味归经】辛、甘，温。归心、肺、膀胱经。 【功能主治】发汗解肌，温通经脉，助阳化气，平冲降气。用于风寒感冒，脘腹冷痛，血寒经闭，关节痹痛，痰饮，水肿，心悸，奔豚。 【药典用量】3～10g[1]。 【药理作用】 1.抗病毒　桂枝煎剂（1∶20）能有效抑制流感亚洲甲型京科68-1株和孤儿病毒。桂枝挥发油具有抗病毒效应，挥发油中的桂皮醛是有效的抗病毒成分之一[2]。有研究结果显示[3]，桂枝挥发油与桂皮醛体外明显抑制甲型流感病毒在MDCK细胞中增殖，并能有效治疗流感病毒株感染的小鼠。 2.抗菌　当有效浓度≤25mg/mL时，桂枝醇提物在体外能抑制金黄色葡萄球菌、枯草杆菌、大肠杆菌。除此之外，平板挖洞法抑菌实验表明，桂枝醇能够对多种病菌（如肠炎沙门氏菌、变形杆菌、肺炎球菌、霍乱弧菌等）产生抑制作用[4]。 3.镇痛解热　用酵母发热大鼠模型[5]观察桂皮醛的解热作用，运用小鼠热板法及扭体法探讨了桂皮醛的镇痛作用，结果显示，桂皮醛能在很大程度上缓解大鼠的发热反应，抑制乙酸所致的扭体反应，并能够提升热板痛阈。 4.利尿　动物实验表明[6]，为麻醉犬静脉注射桂枝（0.029g/kg），可显著增加犬尿量。 5.抗炎　正交试验分析结果显示[7]，桂枝具备较佳的炎性肿胀抑制作用。桂枝中的挥发油成分可经呼吸系统排出，能有效缓解呼吸道炎症。通过小鼠耳肿胀及对腹腔毛细血管通透性的影响探讨了桂皮醛的抗炎作用，结果显示，桂皮醛能在很大程度上抑制二甲苯及腹腔毛细血管通透性增高引发的小鼠耳廓肿胀，证实桂皮醛拥有较佳的抗炎作用[8]。 二、桂枝量效临床参考 1.小剂量　桂枝入煎剂3～10g，温通经脉，散寒止痛，用于寒凝血滞诸痛证。如桂枝附子汤（《伤寒论》）常与附子、生姜等配伍，用以治疗风寒湿痹之肩臂关节疼痛；小建中汤（《金匮要略》）常配伍白芍、饴糖、甘草等，治疗中焦虚寒之脘腹冷痛。在桂枝汤中用9g，取其温经散寒、解肌发表之功，以祛除在表之风邪；而在五苓散中用量不到5g，则取其温通阳气，增加膀胱气化功能的作用。 2.常规剂量　桂枝入煎剂10～30g，发汗解肌，用于风寒表证。桂枝味甘而缓，其发汗之力较麻黄温和，凡外感风寒，无论表实、表虚均可应用。麻黄汤（《伤寒论》）常与麻黄相须为用，以增强发散风寒之力，用以治疗外感风寒表实证；桂枝汤（《伤寒论》）常与白芍配伍，以调和营卫，发汗解肌，用以治疗外感风寒表虚证之有汗、脉浮缓等。 3.大剂量　桂枝入煎剂30g以上，运脾化湿，温通心脉、平冲降逆，用于痰饮、蓄水、奔豚证。桂枝入膀胱经而能温阳化气，以化水湿痰饮之邪。苓桂术甘汤（《金匮要略》）中与茯苓、白术、甘草同用，用治脾阳不运之痰饮证；五苓散（《伤寒论》）中与茯苓、猪苓、泽泻等同用，用治膀胱蓄水证之水肿、小便不利；桂枝加桂汤（《伤寒论》）中桂枝重用，以治奔豚之阴寒之气上冲。 三、桂枝不同剂量验案选析 1.桂枝小剂量验案[9] 周某，女，46岁，反复颈项强痛伴头晕3年余，加重1周。 临床表现：患者肩胛部酸胀痛，又因受凉而致颈痛及头晕症状加重，并偶有头痛、出汗、恶风等症状，舌淡，苔薄白，脉浮紧。颈椎MRI检查示：C4/C5椎间盘中偏左突出，颈椎退行性变。 中医诊断：项痹病；证属气滞血瘀。 西医诊断：颈椎病。 治