乳腺疾病超声诊断学(精)

**章乳腺发育与组织解剖学基础 **节乳腺胚胎发育 胚胎发育第6周时，胚胎干腹面两侧出现一对皮肤增厚区，称为乳线或乳腺嵴。乳腺嵴向上延伸至腋窝，向下延伸至腹股沟，有许多局部增厚区，形成乳腺始基。胚胎发育第9周时，乳腺嵴胸段外胚层细胞局部增生，形成上皮细胞团，为初级乳腺芽，其余部位乳腺始基逐渐消退。 乳腺上皮细胞在前3个月生长缓慢。第4个月时，初级乳腺芽细胞向真皮下方增生并形成许多突起，形成次级乳腺芽。第5个月时，次级乳腺芽可达15～25条，成为输乳管始基。每一条乳腺芽末端细胞继续增生并分支形成小导管。胚胎发育第7～8个月时，乳腺芽由实心的细胞条索逐渐演变成管腔结构。胚胎发育第8个月时，乳腺表面上皮下陷形成乳凹，乳腺导管开口于乳凹。胎儿出生前后，乳凹深层的间充质局部增生，形成乳头，乳头周围环形色素沉着区域即为乳晕。 第二节乳腺组织学基础 一、乳腺 成年女性乳腺以乳头为中心，宛如一棵倒置的树，每个腺体约有十几个甚至二十多个乳腺叶，每个乳腺叶都由输乳管、输乳管窦、乳段导管、小叶外终末导管及小叶组成。从腺泡到终末小导管，再逐级汇合形成小导管、中导管、大导管，*终开口于乳头乳晕区皮肤。终末导管小叶单位（terminal　duct-lobular　units，TDLU)是乳腺的基本结构和功能单位，包括小叶外终末导管、小叶内终末导管、腺泡及小叶内的特化性间质。组织学上，乳腺叶就是乳腺的实质，TDLU有泌乳的功能和将乳汁输送到小叶外导管的作用，各级导管系统有着输送乳汁的管道作用。 二、终末导管小叶单位 无论TDLU还是各级导管都被覆双层上皮组织，包括腺腔面的腺上皮细胞和基底面的肌上皮细胞。腺泡中的腺上皮细胞在雌孕激素作用下产生周期性变化并于哺乳期出现分泌活动，腺上皮外层包绕的是肌上皮，哺乳期肌上皮细胞收缩，有助于乳汁从小叶排人导管。肌上皮之外则是基底膜，基底膜是乳腺实质和间质的分界，如乳腺癌生长突破了基底膜，则由乳腺原位癌进展为浸润癌。TDLU中的腺上皮是乳腺内激素调节作用*敏感的靶点，随着月经周期中激素的规律性变化，TDLU也会发生增生、分化、凋亡等一系列变化，而在这个周而复始的过程中，容易发生各种乳腺疾病（图1-2-1、图1-2-2)。 三、导管系统 乳腺的导管系统包括小叶内导管、小叶间导管和总导管（输乳管），主要有储存和运输乳汁的作用。每个乳腺有15～20个输乳管，以乳头为中心呈放射状排列，每根输乳管不断分支，*后与TDLU相通。输乳管末端被覆角化复层扁平上皮，与皮肤相延续，但输乳管下端则移行过渡为腺肌双层上皮。输乳管窦是输乳管*膨大的部位，其内有许多皱襞，哺乳时皱襞扩张，管腔明显增大，可以储存更多的乳汁。绝大多数的乳腺疾病都起源于TDLU，随着疾病进展累及各段导管系统。 四、间质 乳腺的间质包括小叶内间质和小叶外间质（图1-2-3)，疏松的纤维血管性小叶内间质分布于导管周围，在妊娠、哺乳期可以压缩，为腺体导管扩张提供空间。小叶内间质还含有数量不等的淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞和巨噬细胞等炎性细胞；同时，小叶内间质中的血管壁菲薄，通透性更高，更有利于性激素进人腺泡起作用。此外，小叶内的特化性间质对乳腺上皮的增生分化有很强的诱导作用，如起源于小叶内间质的纤维上皮性肿瘤，肿瘤内既有间质成分，又有上皮成分，其中间质是肿瘤性的，而上皮成分则是间质诱导增生的。小叶外间质则富含致密的胶原纤维和脂肪组织。静止期乳腺的小叶外间质占据了乳腺的大部分体积，胶原纤维、脂肪组织等填充在乳腺叶的周围，而在大导管的周围还存在一些平滑肌组织，哺乳时其收缩有助于乳汁排空。 五、乳头乳晕区 乳头乳晕区的皮肤有色素沉着，颜色较周围深，妊娠、哺乳期此区域颜色会加深。此区域缺乏毛囊和小汗腺，但平滑肌、感觉神经末梢和皮脂腺发达。在受到冷刺激时，平滑肌收缩，乳头皱褶加深，可能影响乳头乳晕区的显像。皮脂腺的导管常与乳腺的输乳低倍镜下乳头乳晕区显示的皮脂腺、输乳管及输乳管窦，输乳管窦为输乳管*膨大的部位，内有许多皱襞管汇合，共同开口于乳晕区皮肤，形成许多小的圆形隆起，称为蒙格马利结节，妊娠期结节更明显。大部分乳头突出于皮肤表面，有部分乳头则是内陷的，多是由发育不良引起的。乳头表面有15～20个导管开口，但导管开口和乳腺内乳腺叶并非一一对应，有些是皮脂腺的开口，有的输乳管在进人乳头时形成分支，有的开口后面则是盲端。乳头、乳晕及输乳管末端的一小部分均被覆角化复层扁平上皮，在乳头乳晕区偶尔可以见到正常的导管腺上皮细胞（Toker细胞）(图1-2-4)。 第三节不同生理阶段乳腺组织学变化 乳腺是女性维持形态和分泌乳汁的重要器官，乳腺发育是女性的第二性征。乳腺受体内多种内分泌激素的调控，雌激素可促进导管生长和分支，孕激素促进小叶腺泡分化，还有一些其他激素如睾酮、催乳素等也对乳腺的生长发育起着重要的调节作用。在不同生理时期激素的作用下，乳腺呈现出各种不同的状态。 一、青春期前 在体内残留的来自母体的激素刺激下，新生儿可触及增厚的乳腺，甚至挤压乳头使少许乳汁分泌。在出生后几周到几个月内，随着体内来自母体的激素消退，腺体萎缩，一直到青春期前，乳腺主要由简单分支的输乳管构成，少数会有一些原始的小叶结构，但无腺泡分化。 二、青春期 随着月经来潮，在雌激素和孕激素长期周期性刺激下，乳腺导管开始伸长、分支，*后分化出由小叶外终末导管、小叶内终末导管及周围腺泡共同组成的TDLU结构。在这个时期，乳腺小叶迅速生长，数量增多，导管周围的间质增生，脂肪组织和疏松结缔组织大量增加，乳腺体积增大。 三、成年女性静止期 成年女性静止期乳腺指性成熟未孕女性的乳腺。组织学上，乳腺叶就是乳腺的实质，而间质就是存在于腺体周围的脂肪组织、结缔组织、平滑肌等，起到营养支持的作用。静止期乳腺的结构特点是腺体不发达，只有少而小的腺泡和导管，脂肪组织和疏松结缔组织极为丰富。月经来潮前，腺泡与导管增生，乳腺可稍增大，月经停止后这一现象消失。 四、妊脤、哺乳期 妊娠期，在大量雌孕激素刺激下，TDLU明显增多，腺泡数量增多、体积增大，乳腺间质成分比例相对减少。妊娠晚期，在催乳素影响下，乳腺腺泡明显增多、扩张，上皮细胞空泡化，扩张的腺腔内出现分泌物。到了哺乳期，腺泡分泌亢进，腺腔内充满大量的分泌物，输乳管窦的皱襞扩张，导管周围的平滑肌收缩，帮助乳汁排空(图1-3-1)。 五、绝经期 绝经后，女性体内的雌激素和孕激素水平降低，乳腺腺体组织明显减少，以脂肪间质成分为主。TDLU退化萎缩，腺泡数量减少、体积变小，仅残留一些萎缩的导管，管腔闭塞，偶有一些导管可有不同程度的扩张（图1-3-2)。 六、男性乳腺 男性乳腺的胚胎发育和女性是一样的，从青春期开始，由于男性体内没有激素的周期性变化，男性乳腺一般不会发育。但是当男性处于高雌激素血症状态时，如青春期男性激素水平失调、某些分泌高雌激素的肿瘤、严重肝病等情况下，男性乳腺就可能发育。由于体内缺乏孕激素剌激，高雌激素状态下男性乳腺呈向心性发育，仅在乳头后方见到稀疏的大导管结构，缺乏TDLU。 第四节乳腺解剖 一、乳房解剖 正常女性双侧乳房基本对称，位于胸大肌和胸肌筋膜的表面，内缘至胸骨旁线，外缘至腋中线，上缘平第2～3肋骨水平，下缘平第6～7肋骨水平。有时乳腺可向外上方延伸至腋窝内，形成乳腺尾部，称为Spence腋尾。乳腺腺体埋藏于皮肤与胸肌筋膜之间的脂肪组织中（图1-4-1)。乳房与胸肌筋膜之间存在的间隙称为乳房后间隙，内含有疏松结缔组织，故乳房可轻微活动。 二、乳房结构 乳房由皮肤、脂肪组织、纤维组织和乳腺腺体构成。 浅筋膜层内，脂肪组织包围除乳晕外的整个乳腺腺体，能很好地保护乳腺。在腺体与脂肪组织间可见纤维组织，其包绕并嵌人腺体内。同时，腺体周围的纤维组织发出许多小的纤维束，向浅面连于乳房皮肤，向深面连于胸肌筋膜，形成乳房悬韧带，又称Cooper韧带，起固定乳房的作用。 乳腺腺体包括腺泡、输乳导管及其间的结缔组织，前两者构成乳腺腺体的实质部分。Cooper韧带将乳腺实质分割成15～20个乳腺叶，每个乳腺叶又被结缔组织分隔成若干个乳腺小叶，小叶间结缔组织内含有大量的脂肪细胞。 三、乳腺血液供应 乳房的血液供应主要来源于胸廓内动脉和胸外侧动脉，其中约60%的血供来源于胸