重症监护技术

第1章总论 (一）重症医学科 重症医学科是以重症监护治疗病房（intensive care unit，ICU)或监护治疗单位为临床实践基地，通过多种监护手段和方法对危重症患者的病情进行连续、动态的定性和定量观察，提供及时、系统、高质量的脏器功能支持，并通过为危重症患者提供规范化的治疗和细致的护理，改善患者生命质量的诊疗服务场所。ICU的特点是强化与集中，工作实质是脏器功能支持和原发病控制，即集中训练有素的医生和护士，集中*先进的医疗监测和治疗设备，集中危重症患者，对他们进行持续、准确、强有力的动态监测，并对生命器官功能进行紧急或延续性的支持治疗。 ICU可以分为专科ICU和综合ICU。专科ICU是在专科基础上建立起来的ICU，收治本专科的危重患者，如心血管内科、呼吸内科、急诊科、麻醉科等。当原发病、专科问题成为患者的主要问题时，患者在这里能得到*合理、*恰当的治疗和护理。综合ICU通常由医院直接领导，是独立的科室，收治对象不分专科，以处理多脏器功能损害、均衡生命支持为主要工作内容，使危重患者得到全面的加强治疗和护理。 医者仁心 南丁格尔奖获得者成守珍 第48届南丁格尔奖获得者成守珍，是中国护理界知名的呼吸重症护理专家。2020年初，新冠肺炎疫情初起，她三度请缕获批，带领百佘名队员驰援武汉。她在武汉奋战两个多月刚归来，又逢国外新冠肺炎疫情告急，她再度请缕远赴塞尔维亚抗疫，作为中国援塞医疗专家组中唯一的一名护士，她又连续奋战了40佘天。成守珍以舍身忘我的付出，诠释了南丁格尔精神。 (二）重症监护技术 重症监护技术（intensive care technology)是研究对各类危重症患者实施集中的连续病情监测、加强治疗和护理，*大限度地确保患者生存并提高其生命质量所运用的方法和技能的^M门学科。 重症监护技术是重症医学的分支学科，涉及护理专业的各专科领域，以循环、呼吸、神经、泌尿、消化、凝血和内分泌等系统作为主要监护对象，为危重症患者提供多脏器功能支持。 二、重症监护技术的产生与发展 重症监护技术是与重症医学同步建立和成长起来的，现代重症监护技术的起源可追溯到19世纪克里米亚战争期间，南丁格尔女士率领38名护士前往前线参加战地救护工作，使伤员的死亡率由42.7%下降到2.22%，这反映了监护工作在抢救危重伤病员中的重要作用。且当时南丁格尔首次提出了在医院手术室旁建立术后患者恢复病房，这就是麻醉复苏室和重症监护病房的起源。 重症监护技术得到快速发展始于20世纪50年代，当时北欧发生了脊髓灰质炎大流行，出现大量因呼吸肌麻痹不能自主呼吸的患者，为了救治此类重症患者，当时特别建立了监护病房，将患者集中辅以“铁肺”治疗，配合相应的特殊护理，取得了良好的效果。此后，多个国家的各大医院相继开始建立类似的监护单元，重症监护技术繁荣发展起来。 我国的重症监护技术经历了从简单到逐步完善并形成学科的发展过程，早期只是将危重症患者集中在靠近护士站的病房或急救室，便于护士密切观察与护理；将外科术后患者先送到术后复苏室，待其清醒后再转回病房。20世纪70年代末，心脏手术的发展推动了心脏术后监护病房的建立；20世纪80年代，许多医院相继成立专科或综合监护病房。1989年，卫生部正式启动了我国医院分级管理与评审工作，明确将重症监护室列人等级评定标准，这项措施推动了我国大中城市综合性医院重症监护室的建立，在危重症抢救治疗中发挥了重要作用，有力地推动了我国重症医学及护理的发展。 三、重症医学科的收治范围和转出条件 1.重症医学科的收治范围可逆的危重患者是重症医学科收治的主要对象，早期转人尤为重要。 (1)经过严密监护和加强治疗，急性、可逆、巳经危及生命的器官或系统功能不全可能在短期内得到恢复的患者。 (2)存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经严密监护和有效治疗可能降低死亡风险的患者，如重大手术后的患者。 (3)在慢性器官功能不全的基础上，出现病情急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。 (4)其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。 慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科的监护治疗中获得益处的患者，一般不在收治范围。 2.重症医学科的转出条件 (1)急性器官或系统功能衰竭巳基本纠正的患者，需要其他专科进一步诊断治疗。 (2)患者的病情转人慢性状态。 (3)患者不能从继续加强监护治疗中获益。 重症医学科的收治范围和转出条件 四、重症医学科的护理工作任务 重症医学科是医院中危重症患者*集中、病种*多、抢救和管理任务*繁重的科室。因此，重症医学科的工作是医院总体工作的缩影，直接反映了医院的医疗、护理工作质量和人员素质水平。重症医学科护士的主要工作任务有以下7个方面。 1.危重患者的监测对危重患者进行动态、连续的病情观察，实时进行体温监测、血流动力学监测、呼吸功能监测、肾功能监测、神经系统功能监测和输液监测等，为评估疗效和制订下一步的诊疗护理计划提供可靠的依据。 2.危重患者的专业护理重症医学科护理人员要为患者提供规范的、高质量的生命支持，改善患者的生存质量。因此，专业的护理人员应掌握各类疾病的专科护理内容，并为患者提供重症监护的专业技术，如输液泵的使用、营养支持、除颤技术、给氧技术、排痰技术、血液净化技术等。 3.危重患者的基础护理基础护理是危重症患者护理的重要工作内容之一，优质的基础护理工作不但可使患者感到舒适，还可以降低感染风险，促进患者康复。基础护理包括口腔护理、皮肤护理等在内的清洁与护理，体位转换与安全转运、导管护理、镇痛镇静护理等一系列基础护理措施。 4.危重患者的心理护理危重症患者或多或少存在一定心理问题，会对疾病的治疗和康复产生影响。因此，在对危重症患者进行生理监护的同时，也需加强其心理护理，使患者维持稳定的情绪，从而积极配合医护人员，保障各项诊疗护理措施顺利实施，实现早日康复。 5.重症医学科的管理任务重症医学科的护士还需完成各类管理任务，包括对各类抢救仪器设备进行管理、人员配置及人力资源紧急调配、临床信息系统的管理和维护等。 6.教学任务重症医学科护士需要对即将从事重症监护工作的人员进行重症监护知识的规范化培训。同时，重症医学科还肩负着对轮转护理人员和基层进修医护人员的培训任务，使他们掌握重症监护技术的基本理论、基本知识、基本技能。 7.科研任务重症医学科护士在做好日常监测和护理工作的同时，还应根据各种先进、精密仪器提供的数据与图像及时分析问题、解决问题，注重收集资料、总结经验、探索规律，探寻新的诊治途径，不断提高对危重症患者的护理水平。 自测题 A1/A2型题 下列不属于重症医学科收治范围的是（） A.重大手术后的患者 B.循环衰竭需生命支持的患者 C.慢性消耗性疾病终末期的患者 D.慢性肾衰的患者出现急性加重 E.心肺复苏术后需要脑复苏的患者 (李庆印） 第2章重症医学科的建立与管理 第1节重症医学科的建立 案例2-1 患者男性，59岁。既往有高血压病史，因心肌梗死入院。查体：心率110次/分，呼吸25次/分，血压80/50mmHg，面色苍白、大汗、烦躁不安，心电图提示n、M、aVF导联ST段弓背向上抬高、T波倒置。 问题：应将该患者安置在什么病房更有利于抢救和观察？为什么？ 重症医学科是专业医护人员运用重症医学理论，采用现代化的监测及治疗设备，对患者实施监护治疗的基本场所。因此，它的开展必须以先进而完善的监测治疗设备和具有精湛医疗技术的医护人员为依托。 重症医学科建立的基本条件。 1.重症医学科地理位置的设置应方便患者的转运、检查和治疗，并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等。 2.重症医学科的床位数可根据医院规模来确定。一般我国综合重症医学科的床位数应占全院总床位数的2%～8%，床位使用率以75%为宜，超过85%则表明床位数不能满足医院的临床需求。每床的使用面积不少于15m2，床间距大于1m。每个病区*少配备1个单间病房，使用面积不少于18m2，用于收治隔离患者。 3.重症医学科的辅助区域包括中央工作站、通道、治疗室、配药室、仪器室、医护人员办公室、值班室、示教室、家属接待室、实验室、营养配备室和库房等，辅助区域与医疗区域的面积之比应达到1.5：1以上。 4.重症医学科应使医疗区域、辅助区域、医务人员生活辅助区域和污物处理区域有相对独立性，减少彼此之间的干扰且利于感染防控。 5.重症医学科应具备良好的通风、采光条件，*好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度，室温控制在22.5～25.5°C，湿度控制在30%～60%。 6.重症医学科应安装足够的感应式洗手设施，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。每套设施至少包括非手接触式洗手池、洗手液和擦手纸。每床床旁放置快速手部消毒装置1套。 7.噪声控制在不影响正常工作的情况下，应尽可能将患者的呼叫信号、监护仪器的报警、电话铃声、打印机等仪器发出的声音降低，地面覆盖物、墙壁和天花板尽量采用高吸音材料。 第2节重症医学科的工作制度 1.人员组织重症医学科实行院长领导下的科主任负责制，科主任负责科内全面工作，全面协调、主持诊疗和抢救任务。重症医学科实行独立与开放相结合的原则，虽设有一整套强化治疗手段，但也注重听取专科医师的意见，且把更多的原发病处理，如外伤换药留给专科医师解决。护士长负责重症医学科的护理管理工作，包括安排护理人员工作、检查护理质量、监督医嘱执行情况及护理文书书写等情况。护士是重症医学科的主体，承担着监测、护理和抢救等任务，因此重症医学科护士应训练有素，熟练掌握各种抢救技术，能与医生密切配合，做到医护一体化，提高医疗护理质量。 2.管理制度除执行各级政府和各级卫生管理部门的相关法律法规、医疗核心制度外，还需建立健全以下各项规章制度，包括医疗、护理质量控制制度，各种危重疾病监护常规，临床诊疗及医疗、护理操作常规，患者转入、转出ICU制度，抗生素使用制度，血液与血液制品使用制度，抢救设备操作、管理制度，基数药品、毒麻药品、贵重药品、特殊药品等管理制度，院内感染预防和控制制度，医护不良事件防范与报告制度，医患沟通制度，突发事件的应急预案，医护人员教学、培训和考核制度，探视制度，临床医疗、护理科研开展与管理制度等。 第3节重症医学科的设备与管理 一、重症医学科的基本设备 随着现代科学的迅速发展，重症医学科设备配置的先进性和实用性不断加强。但是，由于各家医院的自身规模和经济条件的不同，其所配置的设备有一定差别，但都须具备下列基本设备。 1.每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电源、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应。重症医学科应有备用的不间断电力系统（UPS)和漏电保护装置；每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器。 2.每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个重症加强治疗单元应至少配备1台便携式监护仪。每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原则上每床4台以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。每床还应配备防压力性损伤