包邮医学伦理学(第5版)

**章 绪论 学习目的 掌握伦理学、医学伦理学的基本概念，医学伦理学的研究对象和研究内容，学习和研究医学伦理学的意义；熟悉伦理学的分类，医学伦理学的学习方法。 近些年伦理学几乎成为一门显学。经济学家认为，市场经济蕴含着产权明晰、主体平等和契约自由等基本伦理原则；体现了人的自利与互利、经济行为自由、尊重人格独立、彰显主体价值等伦理特质。可以说，离开这些伦理因素，社会主义市场经济就不可能正常运行，伦理的缺陷会大幅度增加经济的运营成本。管理学家认为，人是管理活动的出发点和归宿点，管理理论基本都源于对人性的认识，管理中要解决的公平与效率的关系和资源分配问题都离不开伦理学的指导。法律伦理所探究的是立法程序与法律规范本身的道德性，其目标在于使伦理要求在相应的社会机制中得以实现。科学家对科学伦理的关注和强调也越来越多。可以说，目前几乎所有行业都在关注、呼唤和研究着伦理学。 然而，伦理学中发展*为迅猛、争议*为激烈的一门分支学科却是医学伦理学。珍视与保护生命的伦理学基本准则，正在现实的医疗实践中受到安乐死、辅助生殖技术、持续性植物状态等问题的挑战。生命有没有价值等级？人类胚胎是否算人？怎样给死亡下一个定义？如何实现医疗资源的公正分配？怎样让患者参与医疗决策？如何处理医生的救死扶伤职责与患者自决权间的冲突？怎样体现医患平等？这些问题已经成为当今的热点问题。 **节 医学伦理学概述 一、伦理学的概念及分类 （一）伦理学的概念 伦理学（ethics）是以道德为研究对象的学说体系，即研究道德现象并揭示其起源、本质、作用及其发展规律的科学，是道德现象的系统化和理论化，是对道德现象的哲学思考，所以伦理学又称道德哲学。 公元前4世纪，古希腊哲学家亚里士多德对古希腊城邦社会的道德生活进行了系统的思考和研究，将这门关于人的道德品性的学问正式称为“伦理学”，并在雅典的学园里讲授伦理学。不过西方关于伦理学内容的研究，在亚里士多德时期之前就已见端倪。中国的伦理学研究，早在先秦诸子百家时就已开始，只是那时的研究并不是以伦理学学科名义展开的。 尽管伦理学的历史悠久，但人们关于伦理学的研究对象和定义却因时代不同和认识差异而有不同的看法。有的学者认为，伦理学的研究对象是德性；有的学者认为，伦理学的研究对象是“善”或“正当”等基本道德价值；有的学者认为，伦理学的研究对象是人类的道德行为；还有学者认为，伦理学的研究对象是人的自由、幸福或人生目的。这些观点，从不同角度阐明了各个学派对伦理学研究对象的不同认识，综合这些观点不难看出，伦理学界总体上把伦理学理解为研究道德的学问。 （二）伦理学的分类 伦理学学派众多，依据不同的理论体系、研究方法及研究内容，当代学者将伦理学划分为不同的类型。根据学习的需要，本书简要介绍规范伦理学、元伦理学、描述伦理学和应用伦理学四种不同的类型。 1.规范伦理学（normative ethics） 研究是非善恶的道德标准，确立道德原则和规范，建构人类道德规范体系，约束和指导人们的道德实践，以达到规范伦理行为、协调伦理关系的目的。例如，面对身患伤寒的孕妇，医学为我们提供了“氯霉素可以治疗伤寒”和“氯霉素可以导致白细胞减少、再生障碍性贫血和灰婴综合征”的答案，提供了使用氯霉素的具体方法。但是，“该不该用氯霉素”，以及“为什么该或不该”，却需要伦理学予以解答。 2.元伦理学（meta- ethics） 是运用逻辑和语言学的方法来分析道德概念、判断道德性质和意义的道德哲学。元伦理学只对道德进行逻辑分析，而不制定任何道德规范和价值标准，它主要研究以下三类问题：**，事实与道德判断的关系。例如，能否根据目前尚无解决癌症患者痛苦的根本办法这一医学事实引证出允许安乐死这一伦理学结论。第二，道德判断与行为的关系。决定人们行为的究竟是理性因素还是非理性因素。第三，用什么方法来论证道德原则、规范及其与人的行动的关系。 3.描述伦理学（descriptive ethics） 既不研究行为的善恶及其标准，也不制定行为的准则和规范，而是依据其特有的学科研究方法对道德现象作纯客观的经验描述和分析。换言之，描述伦理学的研究对象不是社会的道德价值和行为规范，而是社会的道德事实及其规律；其任务不在于提供社会道德价值目标及其标准和行为规范，而在于展现社会道德实际和揭示社会道德发展的科学规律。 4.应用伦理学（applied ethics） 是将规范伦理学理论应用于实际的道德问题的学问。20世纪60年代，随着社会经济、政治、文化的迅速发展，人们逐步认识到运用伦理学的一般理论和原理研究实际道德问题的价值。20世纪70年代以后，应用伦理学迅速发展，出现了生物伦理学、生态伦理学、环境伦理学、医学伦理学、教育伦理学、经济伦理学、人口伦理学等应用伦理学学科，医学伦理学是其中发展*为迅速、争议*为激烈、*受人们关注的学科之一。 二、医学伦理学的概念及学科性质 （一）医学伦理学的概念 医学伦理学（medical ethics）是一门研究医学道德的科学，是运用一般伦理学原理研究医疗卫生实践和医学发展过程中的医学道德问题和医学道德现象的科学。 医学伦理学是人们在对医德的探索、沉思、争议及其沉淀中发展起来的，迄今走过了风俗习惯、职业观念及其规范、学说体系三个阶段。 自人类告别动物界以后，在长达几百万年的时间里，医学始终同生活和生产实践浑然一体，医者也没能从一般的生活和生产者身份中分化出来成为扮演专门职业角色的医生。与这种情形相对应，此时的医德思想也只能通过风俗习惯来调整医学利益关系，顶多表现为一种敬畏生命和强烈同情的特殊的互助意识。 以职业观念及其规范形态存在的医学伦理学，是与人类进入文明社会所创立的经验医学相适应的。这时的医学已拥有丰富的科学内涵，医学生产力极大提高，医生已获得独立而明确的职业角色，医学关系也极为复杂。支撑这种医学伦理学的医德观念是生命神圣论，它以戒规、倡导等方式表述医生的道德义务与个人美德。 以学说体系存在的医学伦理学，是近现代生物医学发展的产物。此期的医学出现前所未有的技术趋势化和服务社会化特点，人们医疗保健需求的增加与医疗保健资源有限之间的冲突，医学技术上的能够做与道德上的应当做的冲突时有发生，促使医学伦理学很快步入医学舞台的中心，成为显学。当今医学伦理学的研究视野已拓展到与人的健康和疾病相关的所有实践领域，它在生命理论层面已经超越生命神圣论进入到生命质量论和生命价值论的深度；在医学目的层面从反思功利论回归到人本论和公正论的高度；在医患伦理层面已从片面的医者美德论、患者权利论走向医患和谐论的境界。 （二）医学伦理学的学科性质 医学伦理学是医学与伦理学之间的交叉学科。它根植于医学，用伦理学的立场和方法研究医学活动中的各种关系，探索以历史必然性为基础的道德必然性，并根据这种道德必然性总结出人们的行为准则和规范，协调医德关系，维护医学活动的有序性，促进人类健康。由于科学发展规律的内在推进，医学与伦理学这两个古老的学科，跨越了传统学科划分中难以逾越的鸿沟，用伦理学的立场和方法解决医学实践中的伦理难题。 第二节 医学伦理学的研究对象与内容 一、医学伦理学的研究对象 （一）医德关系 医学伦理学以医德现象和医德关系为研究对象，而医德现象总是某种医德关系的表现，因此，医学伦理学主要是研究医德关系，并揭示医德关系中医务人员个人及相应整体的利益、患者个人及相应群体的利益及他们与社会整体利益的矛盾。根据这些矛盾的性质和特点，总结出反映这种矛盾发展规律的道德理论，确定解决这种矛盾的道德原则和规范，提出道德评价及行为选择的标准、途径和方法，推动医学科学及社会文明的进步。 医患关系是*基本、*重要的医德关系，是人类对抗疾病、维护健康而结成的**个利益联盟。恩格斯说，劳动的发展必然促使社会成员更紧密地互相结合起来，因为它使互相帮助和共同协作的场合增多了，并且使每个人都清楚地意识到这种共同协作的好处。作为劳动分工之一的医学职业与其他职业相辅相成。医者衣食住行等需求的满足，必须以全心全意为其他社会成员的健康服务为前提。医患关系只能是服务与被服务的关系。舍此，便失去了医学职业存在的必要和医务人员赖以生存的基本方式。当然，服务的形式可以多种多样。常见的医患关系模式有维奇模式、布朗斯坦模式和萨斯-荷伦德模式，其中萨斯（Szasz）-荷伦德（Hollender）模式已为医学界广泛接受。1976年美国学者萨斯和荷伦德在《医学道德问题》上发表题为《医生-病人关系的基本模型》的文章，提出医患服务的三种模型：①主动-被动型。医生是绝对权威，患者被动适应并服从医生治疗。②指导-合作型。医生处于主导地位，仍然发挥权威作用，但患者不是被动服从，而是主动配合，可以发挥部分能动作用。③共同参与型。医患双方平等参与，互相配合，能充分发挥双方的主观能动作用，有利于生理、心理和社会的全面医疗质量的提高，也有利于双方人格的完善和医疗关系的改善。三种模型有着不同的适应对象和使用情境，应当认真研究。 医患关系不仅受医学职业的影响，而且受社会生产资料所有制关系、各阶级集团的相互作用、分配方式和交换形式等社会关系性质的影响，甚至后者的影响更明显、更重要。同时，社会文化、个人素质、认知及利益等也要影响医患关系。这样，由医学职业所确定的服务与被服务的关系必然在不同的社会条件下染上各异的色彩，单纯的医患关系必然揉进复杂的因素，理想的团结、互助、平等、友爱的医患模式必然与现实的复杂多样的医患状况存在着差距和矛盾。医患关系的发展规律是什么？当前社会主义中国处理医患关系的道德原则和规范是什么？怎样在现实条件下使医患关系*大程度地趋向和接近理想水平？这就是医学伦理学研究的重要课题。 医际关系是在医患关系基础上发展起来的第二个利益联盟。随着社会和医学的发展，医际关系的作用日渐突出。近现代医学活动是任何个人都不可能独自完成的，它必须依靠医生、护士、检验人员、管理人员及全体卫生界成员的协同工作和密切配合。医疗质量的高低不仅取决于医务人员个人的德才学识，而且取决于医际之间的合作及医疗团体的凝聚力。同时，医际关系与医务人员的身心健康和全面发展密切相关。为此，我们不能不重视对医际关系的研究。如果我们把医务人员的个性特征分为P型（即parent，以父母角色、权威角色自居，乐于发号施令）、A型（即adult，以成人角色出现，以理智的态度对待对方和处理问题）和C型（即child，无主见，少理智，无所适从，感情用事），则医际关系为PP型、PA型、PC型、AA型、AC型和CC型，其中以AA型*为理想。医际之间有共同的目标、共同的事业、共同的利益和共同的语言，虽然在各种复杂因素的影响下可能出现各种各样的矛盾和冲突，但是，协同和一致是必要和可能的。怎样建立合理的道德规范，进行有效的道德教育，培养医务人员的道德品质，使医际关系趋向*理想的状态是重要的研究课题。患际关系、医社关系等也是我们的研究对象，其中涉及医药卫生资源分配的道德原则、道德冲突等问题都应该认真对待。 （二）医德关系与社会背景的关系 医德关系不是孤立的，而是在自然和社会两重背景下产生、发展和变化的。因此，医德关系同两重背景，尤其是同社会背景的关系也是医学伦理学研究的重要课题。 社会背景对医德关系的影响，首先表现为不同社会形态的社会关系对医德关系的影响。马克思在世界历史中划分出四大类型的社会关系。 **种类型，是原始公社社会形态所固有的自然-氏族关系、血缘-部落关系。这一时期人们的行为特征是粗糙的整体性。维护人类、氏族和部落的共同利益，是这一时期的基本道德原则。共同劳动、相互关心、维持氏族内部的自由和平等，是这一时期的重要道德规范。此时的医德关系表现为互助、平等和团结。否则，