外科手术基本操作实训指导

**篇 外科基本技能操作 　　**章 概述 　　一、外科手术的概念 　　手术（operation）是外科治疗中的主要和关键部分，手术的质量直接关系到治疗效果和患者的安危。手术的目的是通过切除病变、修补器官、植入组织或器官等手段，恢复或部分恢复正常生理功能以解除患者痛苦并治愈疾病。从广义上说临床中常见的一些基本操作，如各种穿刺（胸穿、腹穿、腰穿等）、各种引流（胸腔闭式引流、脓肿切开引流等）也可属于手术的范畴，大的手术如肿瘤根治术、扩大根治术、心脏换瓣术及各种重要器官的移植手术等。 　　手术是外科治疗的重要手段之一，也是外科疗法区别于内科疗法的主要特征所在。应该强调的是，手术并不是外科治疗的全部，而是外科综合治疗的一个重要组成部分。手术的效果不仅仅决定于手术是否应该施行，以及手术所采用的方法、方式和操作技术是否适当，同时也决定于手术前是否能正确地估计或改善患者对手术的耐受性等。正确的诊断、手术适应证的掌握、手术前的必要准备、选择安全而有效的麻醉、严格的手术室无菌技术、手术方式和方法，以及操作技术的正确运用和细致而周密的术后护理及治疗都直接关系着手术的成败与效果。因而，手术的成功有赖于全面细致地手术安排和集体的分工合作。 　　一个外科医生的成长必须在初学时便有良好的基础训练，对无菌观念、爱护组织、止血结扎、切割缝合等原则和细节上一丝不苟，要使技术操作逐渐成熟，结合基础理论知识的掌握和巩固，以及对患者整体情况的注意和关怀，培养优良的外科素质和品德。同一疾病在不同患者身上，其病理改变亦各不相同，不可能千人一面，故去除此疾病或改善其病理过程的手术也不可能一成不变，而要因人而异、因病情而异。 　　二、手术的分类 　　（一）根据手术轻重缓急分类 　　1. 急症手术 如脾破裂、肠穿孔、绞窄性肠梗阻等，病情发展很快，严重威胁患者的生命，应在*短的时间内做好手术前准备，迅速手术。急症手术中一部分必须争分夺秒即刻手术，以挽救患者的生命，称为急救手术，如大出血止血、严重窒息（如破伤风或甲状腺手术后）气管切开术等。 　　2. 限期手术 如各种恶性肿瘤的根治术，手术时间虽然可以选择，但不宜过长延迟，手术准备时间有一定的限度，应该争取在短时间内尽可能做好准备，再施行手术。 　　3. 择期手术 如胃、十二指肠溃疡的胃大部切除术，单纯疝修补术等，施行手术的迟早以不至于影响治疗效果为宜。因此，对这类手术应在充分做好手术前准备后，选择适当的时间进行。 　　（二）根据手术无菌程度分类 　　1. 清洁手术 亦称无菌手术，施行手术部位，其组织和病变部分没有感染，手术全过程在无菌情况下进行。例如，甲状腺次全切除术、单纯疝修补术、肿大淋巴结活检术及各种体表良性肿瘤切除术等。 　　2. 污染手术 在手术过程中的某一阶段，手术区有被细菌污染的可能，如空腔脏器或腔隙被切开（胃肠道手术、胆道手术、肺叶切除、肾切除、口腔手术等），有可能带来手术野的污染。这类手术又可进一步分为轻度污染和污染两类，前者为胃、十二指肠或近段空肠的手术；后者为回肠或回肠以下肠道的手术，两者的区别主要在于存在的细菌数量的多少。 　　3. 感染手术 手术部位已有感染或化脓。例如，各种脓肿的切开引流术、胃肠道穿孔并发腹膜炎的剖腹术、绞窄性疝手术、化脓性胆管炎胆总管探查引流术等。 　　三、手术的基本原则 　　在外科手术操作中，必须遵守无菌、无瘤和微创等基本原则，应尽可能避免手术后的感染、肿瘤的播散或患者机体组织不必要的损伤，以利于患者术后康复，提高手术治疗的效果。 　　1. 无菌原则 在人体和周围环境中普遍存在着各种微生物，为避免感染，在手术、刺、插管、注射及换药等过程中，必须采取一系列严格措施，防止微生物通过接触、空气或飞沫进入操作部位。无菌术就是针对微生物及感染途径采取的一系列预防措施，它是外科手术操作的基本原则，由灭菌、消毒、操作规则及管理制度所组成。 　　2. 无瘤原则 在恶性肿瘤外科手术中，不恰当的外科操作可以导致癌细胞的医源性播散，所以必须遵循无瘤原则。无瘤原则是指应用各种措施防止手术操作过程中离散的癌细胞脱落种植或沿血道、淋巴道扩散。肿瘤手术过程中建立无瘤观念及操作过程，是决定肿瘤根治手术成败的关键，它与无菌观念同等重要。内容包括肿瘤手术的不可挤压原则、隔离肿瘤原则、锐性解剖原则、减少手术中扩散机会原则、减少癌细胞污染原则及整块切除原则。 　　3. 微创原则 手术是外科治疗疾病的主要手段，外科治疗的*高目标应该是在对患者正常生理的*小干扰下，以*小的创伤为患者解除痛苦，去除疾病，初学者一开始就应养成爱护组织的良好习惯。微创原则指手术操作整个过程中，对组织轻柔爱护，*大限度地保存器官组织及其功能，促进伤口的愈合。近年来，随着外科医生对微创重要性的认识逐渐加深及现代影像系统的发展，以腹腔镜（laparoscopy）技术为代表的微创外科技术（minimally invasive surgery），使外科手术进入了一个崭新的领域。 　　四、手术人员的分工与配合 　　手术人员为统一的整体，在手术进行过程中既要有明确的分工以完成各自的工作任务，又必须做到密切配合以发挥整体的力量，共同完成手术实习任务。外科手术实习小组中，除术者和**助手外，另有一人兼任第二助手和器械护士，一人兼任麻醉师和巡回护士。 　　参加手术人员的基本分工如下： 　　1. 术者（主刀） 是手术组的主导人物，一般站在易于看清手术野和有利于操作的位置。术前必须详细全面地了解病情，拟订手术方案并了解和落实术前准备情况。术中应负责切开、分离、止血、结扎、缝合等项操作。手术完毕书写手术记录。在手术过程中如遇到疑问或困难时，应征询带教老师或上级医生和其余参加手术人员的意见，共同解决问题。 　　2. 助手 可有多人，分为**助手、第二助手等。**助手应先于术者洗手，负责手术区域皮肤的消毒与和协助铺巾。手术时站在术者的对面，负责显露手术野、止血、拭血、结扎等，全力协助术者完成手术。根据手术需要，还可设置第二助手，甚至第三助手等，可以站在术者或**助手的左侧，负责传递器械、剪线、拉钩、吸引和保持手术野整洁等工作。 　　3. 器械护士 *先洗手，在手术开始之前，清点和安排好手术器械。在手术过程中，负责供给和清理所有的器械和敷料。在手术结束前主认真详细地核对器械和敷料的数目。 　　4. 巡回护士 负责准备和供应工作，随时供应手术中需要添加的物品；负责手术污物的处理及手术室的清洁和消毒等；参与清点、记录与核对手术器械、缝针和纱布，协助手术人员穿衣。 　　5. 麻醉师 负责取、送动物（在临床上负责接、送患者）。实施麻醉并观察和管理手术过程中动物的生命活动，如呼吸或循环的改变。如有变化应立即通知术者并设法急救。 　　五、手术室环境 　　1. 手术室的建筑布局和要求 手术室应安排在医院内空气洁净、自然环境较好的地方。一般位于低层建筑的中上层或顶层，高层建筑不宜设在首层或顶层，可设在单独一端或专用一层。同时靠近手术科室，与监护室、病理科、放射科、血库、中心化验室等相邻。手术室分内走廊和外走廊，走廊宽度应不少于2.5m，以便平车及人员走动。内走廊供医护人员、手术患者和洁净物品供应使用；外走廊供术后手术器械、敷料等污物的运送。手术室设有三个出口，即患者出入口、工作人员出入口、污物出口。 　　2. 手术室的一般要求 手术间数量与外科床位数的比例一般为1∶（20～25）。手术间的面积：普通手术间为30～40m2，特殊手术间可达60m2左右，小手术间面积20～30m2。手术间高度以3m左右为宜。室内温度为20～25℃，相对湿度为50%～60%。手术间内应设有隔音及空气净化装置。门窗应关闭紧密，防止尘埃或飞虫进入。天花板、墙壁、地面应坚实、光滑无孔隙、易清洗、不易受化学消毒剂的侵蚀，用耐湿、防火、不着色、易清洁的材料制成。墙面*好用油漆或瓷砖涂砌，不宜有凹凸。墙角呈弧形，不易蓄积灰尘。地面应有微小倾斜度，并有下水地漏（不用时可封闭）。应采用自动门而非弹簧门，门应宽大，便于平车进出。 　　3. 手术间的设备 手术间的内部设备可分为三类：①固定手术设备：包括手术床、无影灯、器械桌、药品柜、敷料柜、读片灯、输液导轨等；②净化空调设备：由空气处理器，初、中、高3级过滤器，加压风机，空气加温器，回风口及送风口等组成；③电气设备：包括多功能控制显示屏、电话机、对讲机、摄像机、室内普通照明、应急照明及具有漏电保护功能的电源插座等。每间手术间都应有空调和无影灯。配备万能手术台、器械台、麻醉机，有中心氧气、中心吸引、中心压缩空气、X线摄影、显微外科设备及心电监护仪、读片灯。墙壁上有足够电源插座且防水、防火。应配备观摩设施供教学和参观使用。 　　4. 手术间的分级 根据空气的清洁度和细菌浓度可将手术间分为四个级别。 　　（1）Ⅰ级特别洁净手术室：适用于关节置换手术、器官移植手术及神经外科、心脏外科、眼科等无菌手术。 　　（2）Ⅱ级标准洁净手术室：适用于胸外科、整形外科、泌尿外科、肝胆胰外科、骨外科、卵巢手术和普通外科中的一类无菌手术。 　　（3）Ⅲ级一般洁净手术室：适用于普通外科（除一类无菌手术外）和妇产科等二类手术。 　　（4）Ⅳ级洁净手术室：适用于肛肠外科及污染类手术。 　　5. 手术室分区管理 按洁净程度将手术室分为三个区域：洁净区、准洁净区和非洁净区。分区的目的是控制无菌手术的区域及卫生程度，减少各区之间的相互干扰，使各区手术间的空气质量达到卫生部颁布的手术室空气净化标准，防止医院内感染。 　　（1）洁净区：包括手术间、洗手间、无菌物品间、手术间内走廊、药品室和麻醉准备室等，洁净要求*为严格，应设在内侧。非手术人员或非在岗人员禁止入内，此区内的一切人员及其活动都须严格遵守无菌原则。 　　（2）准洁净区：包括器械室、敷料室、洗涤室、消毒室、手术间外走廊、复苏室等，设在中间。该区实际是由非洁净区进入洁净区的过渡性区域，凡已做好手臂消毒或已穿无菌手术衣者，切不可再进入此区，以免污染。 　　（3）非洁净区：包括办公室、会议室、实验室、标本室、污物室、资料室、电视教学室、值班室、更衣室、更鞋室、医护人员休息室和手术患者家属等候室。一般设在*外侧。交接患者处应保持安静，核对患者及病历无误后，患者换乘手术室平车进入手术间，以防止外来车轮带入细菌。 　　6. 手术室一般规则 　　（1）凡进入手术室人员，应按规定更换手术室所备衣、裤、口罩、帽、鞋。外出时应更换外出鞋。手术完毕，衣、裤、口罩、帽、鞋须放到指定地点。 　　（2）严格控制进入手术区人员，除参加手术及有关人员外，其他人一概不准入内。患上呼吸道感染、面部、颈部、手部感染者不可进入手术室。 　　（3）手术室内应保持肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟。 　　（4）先作无菌手术，后作污染手术。严禁同时在一室内施行无菌及污染两种手术。 　　（5）施行手术先由各科室主治医师填写手术通知单，并于前一日上午10时前送手术室。如需特殊器械，应预先注明。 　　（6）急症手术由值班医师通知手术室，同时或随后补填手术通知单，以免发生差错。如急症手术与择期手术安排有冲突时，优先安排急症手术。 　　（7）手术排定后，手术人员应在预定时间前20～30min到手术室，做好准备工作。因故必须更改、增加或停止手术，应预先与护士长或值班护士联系。 　　（8）值班人员应坚守岗位，随时准备接受急症手术，不得擅离。 　　（9）手术室的工作人员均应熟悉手术室内各种物件的放置地点及使用方法，用后放回原处。急救药品、器材必须随时做好准备，以便立即取用。一般药品、器材应定期检查、补充及保养。 　　（10）室内一切器械物品未经负责人员许可，不得擅自外借。 　　（11）手术完毕，用过的器械物品应及