李飞泽临证经验集

**章 李飞泽学术经验总论 　　在学术上，李飞泽尊崇岐黄，效法仲景，兼听博采，融各家之说于一炉。结合长期的临床实践，他形成了一套独特的学术思想，特别是对心血管疾病及部分杂病的病机转换及治则见解独到。 　　**节衷中参西，贯彻始终 　　关于疾病的认识，李飞泽从中医学的病因病机与现代医学的病理生理相结合的角度出发，进行论述。关于疾病的诊断过程，李飞泽把现代医学的辅助检查技术诸如超声、影像学、心电图、检验技术等作为中医学望、闻、问、切四诊的延伸。在中医辨证施治阶段，李飞泽遵循“辨病为主、病证相合”的方法，在疾病的不同阶段确立一张主方，并随症加减施治；在遣方用药的阶段，他在择方理法方药及药物君臣佐使的基础上，充分结合现代中药药理研究成果，以取得*佳的治疗效果；李飞泽在组方中亦把中医治未病的思想贯彻始终，常于大剂温阳药或利水药中稍佐养阴药，或在大剂滋阴药中稍加温阳药，或于滋补药中酌加健运之药；在*后的效果评价阶段，李飞泽把现代医学的检验结果作为治疗效果评估及预后的客观量化指标。 　　李飞泽通过长期的临证实践，对临床常见病、多发病的疾病认识、诊疗措施都有独到的见解，特别是在心系疾病方面，从脂浊（血脂异常）、脉痹（颈动脉斑块）、胸痹心痛病（冠心病）、迟脉病（缓慢性心律失常）、速脉病（快速性心律失常），以及心衰（慢性心力衰竭）方面，都有较为全面的论述。 　　一、 脂浊 　　脂浊可对应西医的血脂异常，通过对该病的发病机理分析，以及对临床上大多数血脂异常患者的中医辨证分型发现，绝大多数血脂异常患者“气虚”与“痰瘀”互见，并且以气虚为本，痰瘀为标，属于本虚标实、虚实夹杂之证。基于以上情况，李飞泽从临床实际出发，结合传统中医理论、现代药理研究和病理生理学的研究成果，独辟蹊径，从“益气通络、降浊除垢”这一全新的角度入手，组方“益气调脂汤”，其能有效降低甘油三酯和胆固醇的指标，临床效果明显，而且无肝酶异常等副作用，明显改善患者不适症状。 　　二、 脉痹 　　颈动脉斑块在中医学无针对性的病名，动脉可归属于奇恒之腑的“脉”，故颈动脉斑块可归属于“脉痹”。《素问 痹论》曰：“痹在于脉则血凝而不流。”颈动脉斑块所引起的症状可有乏力、头晕、头昏沉、肢体麻木等，归属于“眩晕”“中风”“头痛”等疾病。疾病的病机多属本虚标实、虚实夹杂之证。病位主在血脉，本虚主要为肝、脾、肾之虚，标实主要为瘀血、痰浊、气滞等多见。李飞泽认为，脉痹多见于老年人，患者年老体虚，脾失运化，肝失疏泄，肾精亏虚，内生痰浊、瘀血，阻碍脉道，脉道不通，则生诸症。其中脾主运化水湿及津液，肝主通调三焦水道，肝脾功能失常，水道不通，水湿内阻，津液不行，痰浊由生，阻滞脉道，血行瘀滞，发而为病，病位责之肝、脾，兼肾。病性以虚为本，实为标。治以柔肝健脾益肾，益气活血降浊。李飞泽从中医病因病机的角度出发，并结合现代生理病理机制，提出对该病的治疗可采用异病同治的手段，即以“益气调脂汤”进行治疗，在临床实践中疗效确切。而且在相关的课题研究中发现，采用益气调脂汤配合治疗脉痹者，可显著改善患者脂联素水平，有效缓解动脉硬化的进程。 　　三、 胸痹心痛病 　　李飞泽以冠心病对标胸痹心痛病，认为本虚标实是其病理基础，脏腑内虚既是其发生发展的内在基础，又是内生邪实的发病病因。“本虚”以心的气血阴阳虚损为主，“邪实”则多内生，以气滞血瘀、水湿痰饮、阴寒凝滞、郁热内生，经络痹阻为主。内生邪实，一方面是脏腑血虚，机体阴阳、气血、津液气化失常，调节紊乱的病理产物；另一方面，在其形成病邪之后，又作为一种新的病因，羁留脏腑，痹阻脉道，障碍气机，停滞经窍，构成冠心病一系列危急症象，如痰闭心窍，心神外脱，气血大乱，甚而猝死。诊治重点：一是截断其虚虚实实的恶性因果转换链；二是调整脏腑阴阳气血的平衡与正常的生克制化，促进机体的好转与康复。因此，李飞泽秉承中医“未病先防，既病防变，预后防瘥”的治未病思想，特别重视该病的早期治疗。 　　该病早期多以心悸、怔忡、胸闷等症状，伴或不伴心律失常为主要表现，虚实兼夹可全面地概括此阶段的致病因素，其中“虚”以心中气虚和阴虚为主，“实”以邪热上扰心神为主，若病久则可导致瘀热内阻之征象。基于此，李飞泽提出此阶段的治疗当以益气养阴、活血通络为主，并在大量临床实践的基础上拟“益气通络汤”进行诊治，临床疗效显著。 　　四、 迟脉证 　　李飞泽论治迟脉证是从络—心—肾的相关性出发，以心肾及心络为一体、两面进行阐述并立方证治。他指出，络脉是心肾相济的桥梁，络脉通则心肾之阳气互通互济，络脉滞则通道受阻，虚邪贼生。该病的发生与络脉、心、肾密切相关，其病位在心，以心络瘀滞为标，心肾阳虚为本。该病多以心悸、胸闷、舌质淡或紫暗、脉缓而沉细为主症，伴或不伴畏寒肢冷、腰酸乏力、面色苍白。治疗上当以温通心络、温补肾阳、温窦振心为原则，在温补心肾之阳的同时，辅以活血通络祛瘀，以奏提升心率的功效。 　　迟脉证主要分为三型。病始多为轻证，常见气虚型，治疗多以益气养心为主，常用“益气通络汤”治疗。病程进展，多伤及气阴而呈现气阴两伤之证，此期李飞泽多用炙甘草汤以益气养阴复脉。病程日深，久可伤阳，则可出现阳气虚衰之证，心肾之阳皆弱，此时当以温补心肾之阳为要。同时，该病又易兼夹痰浊和/或瘀血症候，治疗当兼顾化痰、祛瘀之法。而临床上更多见的是虚实夹杂之证，即阳虚血瘀型的迟脉证。现代有学者就迟脉证的病因做过专门的研究，不外气虚、阳虚、血瘀和痰浊。基于此，李飞泽设通络温窦汤用于治疗阳虚血瘀型迟脉证。 　　在临证实践中，李飞泽对动态心电图发现有窦性停搏、QT间期延长、传导阻滞、窦性心动过缓等缓慢性心律失常的患者，只要证属心阳气虚、心络瘀滞，均可应用通络温窦汤为主方进行治疗。通过对通络温窦颗粒治疗缓慢性心律失常的动物实验结果显示，通络温窦颗粒对盐酸普萘洛尔所诱发的缓慢性心律失常模型家兔能明显增快心率，缩短PR间期和QRS间期，减少房室传导阻滞的发生率；通络温窦颗粒能明显加快维拉帕米所诱导的缓慢性心律失常大鼠心率，缩短PR间期，减少房室传导阻滞的发生率和心律失常的持续时间。通络温窦颗粒的临床研究结果亦表明其对缓慢性心律失常患者的确切疗效，特别是对有房室传导阻滞和/或窦性停搏，且伴随快速性心房颤动的患者，此时若使用西药必会产生药效方面的矛盾共同体，而应用中医药则能完美地解决问题并进行针对性治疗。 　　五、 速脉病 　　李飞泽认为，快速性心房颤动、窦性心动过速、阵发性室上速等快速性心律失常皆可以“速脉病”称之，临床上该病亦可见心悸、怔忡、惊悸、胸闷、乏力等症状，脉象多表现为促脉。关于该病，在古籍中没有明确的描述，但是其症状表现散见于历代医家医籍之中。例如，孙思邈在《千金翼方》中有“心时跳时止，是痰因火动”的描述；成无己的《伤寒明理论》中有云：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也。”张景岳在《景岳全书 怔忡惊恐》中记载“此证惟阴虚劳损之人乃有之”。王清任在《医林改错》中记载“心跳心忙”用归脾安神方等无效者，可予血府逐瘀汤治疗。 　　基于古代医家对该病的认识，并结合临床实践，李飞泽发现速脉病临证多以虚实兼夹之症见为主，其中“虚”以心之气阴两虚为主，“实”则以瘀血为主，久可内生邪热。故李飞泽从“益气养阴扶正，活血清热祛邪”为法着手，拟方“补心平律汤”，专门用治证属气阴两虚、兼有瘀热的快速性心律失常。全方既祛瘀热以治标，又补气阴以固本，标本兼治。 　　六、 心衰 　　根据心衰的临床特征表现，多证属中医“心悸”“怔忡”“胸痹”“喘证”“支饮”“水肿”“虚劳”等范畴。该病症状体征呈现多样化表现，其单一中医诊断无法概括全部症情，故李飞泽以“心衰”作为中医诊断的立论观点。该病的病因及病机在中医古籍中多有记载，如《金匮要略》“心气不足，吐血衄血”“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”；明代刘纯亦在《伤寒治例》中有“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”的描述，明确地阐述了气阳虚是心衰病机中不可或缺的因素。“有一份阳气便有一份生机”“阳虚气弱”是心衰发病的重要因素，血瘀水停不仅是其病理产物，也可成为新的发病因素。“本虚标实”是心衰的基本证候特点，“虚”指气虚、阳虚为主，“实”则为瘀血、痰饮，并且虚实之间常交错并存。病理发展过程多由患者年迈体弱，正气亏虚，气虚摄血乏力，而留滞成瘀，兼病久伤及心阳，阳虚温化功能失责，则可见水湿泛滥而发病。故病机多为心阳气虚、瘀结水停。治疗上多主扶正兼祛邪，采用“益气振心汤”治疗，补心气、温心阳、祛瘀血、泻水饮而见效。 　　七、 水气病 　　水气病是指水气上冲所导致的病证，包含水肿病及水饮病。水与寒、水与饮，往往协同为病，“水”乃言其形，“寒”乃喻其气，“饮”则指其邪，所以“水气”的概念，应既指水饮，又包括水寒之气。李飞泽认为，心阳虚衰为水气病发病的关键，心属火，上居于胸，能行阳令而制阴于下。若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴，则使寒水上泛，而发为水气上冲。脾气之虚，不能制水于下，水无所制，也易上冲而为患。肾主水而有主宰水气的作用，如肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则亦可导致水气上冲。水气病的症状较多，凡气所过之处，腹胀胸闷，心慌，咽喉憋闷，短气，冷汗，濒死感，脐下悸动，小便不利，舌质淡嫩，苔水滑，脉沉弦。水气上冲于面，上干清窍，必致清阳蒙蔽，而导致脸肿面浮，耳鸣，耳聋，鼻不闻香臭，头目眩晕，水斑。水气上抵咽喉，则气结成痹，如“梅核气”状，梗阻喉间，吐之不出，咽之不下。上于胸，胸为心之城郭，阳气之所会，今被水寒所抑，则发生憋闷，咳嗽，喘息，短气。心阳同时受伤，又可出现心悸。水邪先犯心下的胃脘部位而气上逆，则胃中胀满。故水气上冲是水气病病机之眼。刘渡舟曾提出，苓桂术甘汤是苓桂剂群的代表，善治水气上冲，又治痰饮内停等症，方中茯苓、白术健脾利水，桂枝、甘草补心阳之虚，且桂枝又善治冲逆之气。李飞泽认为，以茯苓、桂枝为主的方剂均乃苓桂剂，茯苓甘、淡，平，归心、脾、肾经；桂枝辛、甘，温，归心、肺、膀胱经。李飞泽平素使用苓桂类方除苓桂术甘汤外，还包括五苓散及茵陈五苓散、茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、防己茯苓汤、茯苓泽泻汤、茯苓桂枝五味甘草汤。苓桂术甘汤在《伤寒论》第67条中言：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“病痰饮者，当以温药和之。心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”治疗痰饮的总的治则当是“以温药和之”。饮之成，主要由于脾阳不运，水停为饮。饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行。若阳能运化，则饮自除。阴邪治当以温，乃为不易之法。温药具有振奋阳气、开发腠理、通行水道的作用。苓桂术甘汤中温脾阳以行水的桂枝即为“当以温药”之意。医者治饮，既不能过于刚燥，又不可过于温补。假如用药过于刚燥，必然伤正；过于温补，反助邪为虐，故应以“和”为原则。所谓“和”，为刚柔相济，不刚不柔之义。本方中的茯苓、甘草即为“和之”之意。方中茯苓作用有四：甘淡利水，养心安神，行肺之治节，补脾厚土。因此，茯苓有消阴利水、养心定悸、补脾以固堤坝之全权作用，而为本方之主药。桂枝在本方作用有三：通阳以消阴，下气以降冲，补心阳以制水寒，与茯苓配合相得益彰，亦为本方之主药。假如本方有桂枝而无茯苓，则不能渗利水邪以伐阴气；如果只有茯苓而无桂枝，则不能上补心阳之虚，下不能通阳以行津液。由此可见茯苓、桂枝二药相须相成，缺一不可。至于本方的白术补脾协助茯苓以运化水湿；炙甘草则助桂枝上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛滥。若咳嗽痰多，可加半夏、陈皮以燥湿化痰；若心下痞，腹中有水声，可加枳实以快气行水。使用时应注意，本方药性偏温，且利小便，故痰饮化热及阴虚之人忌用。苓桂术甘汤是温阳化饮的代表方，可用治中阳不足，痰饮内停；痰饮上犯，清阳不升；脾虚不摄，清阳下陷；脾阳亏虚，筋脉失养；