中医急重症学(第2版科学出版社十四五普通高等教育本科规划教材)

上篇总论 **章　中医急重症学的发展历史 **节　中医急重症学的概念与范畴 中医急重症学是在中医药理论指导下，运用四诊手段与临床思维方法研究临床疾病处于急、危、重阶段的病因病机及病证变化规律的一门综合性学科。它以患者为中心，关注的焦点是患者的生命，运用*先进的设施和方法，以*快的速度、*有效的手段，尽*大可能地挽救急危重症患者的性命和*大限度地减轻患者的伤残。其救治的范围主要有急危重症和一般急症，以急性创伤、急性病和慢性病急性发作的诊治为核心内容。中医急重症学包括急诊医学、危重病医学、灾害医学、复苏学、创伤学、毒物学、儿科急救学和急诊医疗服务体系八个方面。急诊医疗服务体系（emergency medical service system，EMSS）概括来说由院前急救、医院急诊科（室）急救、重症监护病房（ intensive care unit，ICU）急救三个部分组成。院前急救主要包括院前现场初步急救与维系伤病员的生命，并将需要进一步诊疗的患者安全运送至*近的接收医院。院内急救与 ICU，主要针对患者的危险因素进行逆转性救治，进而维系患者生命体征的相对平稳。现代西医急诊医学则是在 1968年，由美国麻省理工学院倡导建立 EMSS；1970年美国部分城市成立了地区性的急诊医疗体系，通过通讯指挥中心统一的急救呼叫，协调院前的现场急救； 1972年美国医学会正式承认急诊医学是医学领域中的一门新学科。在我国， 1980年卫生部颁发了“加强城市急诊工作”的文件； 1983年颁布“城市医院急诊室建立方案”，在协和医院率先成立了我国**个急诊科； 1985年开始培养急诊医学专业临床研究生； 1986年 10月召开了全国**次急诊医学学术会议，中华医学会常委会正式批准成立“中华医学会急诊医学专科学会”，并于次年在杭州召开成立大会，至此我国急诊医学正式被承认为一门独立的学科； 1987年正式成立了“中华急诊医学学会”，规定我国统一急救呼号为“ 120”。1997年中华中医药学会急诊分会成立，标志着我国中医急诊与危重症医学学术进入正式学术建设轨道。 2014年由方邦江教授组织成立的世界中医药学会急症分会，表明中医药治疗危急重症正式步入国际社会。 第二节　中医急重症学发展简史 中医的临床核心体现在急症治疗上，扁鹊、华佗、孙思邈、张仲景等皆是急救大家，他们诊治急症，法多效奇。中医学有着悠久的历史，中医急重症学源远流长，关于急症诊疗的中医古籍文献汗牛充栋，几千年来已形成了完整的理论体系，积累了丰富的临床经验。 一、春秋战国及先秦时期 这一时期为中医急重症学基础理论体系的奠基期。成书于战国时期的《黄帝内经》（简称为《内经》）基本建立起中医急重症学的理论框架，对急症的病因病机、治则治法、转归预后等均有一定的论述。在急危重疾病命名上，《内经》对其均冠以“暴”“卒”等以区别于非急诊疾病，如“卒中”“卒心痛”“暴厥”等。其中“卒心痛”一病基本涵盖了现代医学的急性冠脉综合征。其中《灵枢 厥论》中“真心痛，心痛甚，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死”，与现代医学的急性心肌梗死临床表现相当吻合。在急危重症的诊断上，《素问 阴阳应象大论》曰：“以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆”，即司外揣内，强调望诊对中医急诊急救的重要性。《素问 玉机真脏论》曰：“天下至数，五色脉变，揆度奇恒，道在于一”，即知常达变，强调在面对病情复杂多变的急诊患者时，我们要思维灵活以不变应万变。在急危重症的治疗上，提出“治病求本，观其所属”“因势利导、祛邪外出”“异法方宜，三因制宜”等治疗原则。《内经》所用方药中，著名的十三方均是急救的重要方剂，如生铁落饮治疗怒狂之阳厥证等。另外，《内经》在治疗上非常重视起效迅速的针刺、灸法等的应用。此外，成书于东汉时期的《神农本草经》收载中药 365种，创立了四气、五味等理论，奠定了中医急危重症药物治疗学的理论基础。 二、两汉时期 该时期为中医急重症学临床理论体系的形成期。两汉时期，医圣张仲景对东汉以前的急诊急救理论和经验进行了科学的总结，并上升到新的理论高度，使中医急重症学得到了空前的提高和发展。张仲景《伤寒杂病论》的问世，彻底摆脱了中医急诊急救理论与临床脱节的现象，使其诊治有章可循，有法可依，有方可使，有药可用，临床疗效也得到了空前提高。《伤寒杂病论》指导中医急诊以六经和脏腑辨证论治急症，并总结出病、证、理、法、方、药的临证思维。《伤寒杂病论》全书 397条原文中，论及有关急症条文的约有 300余条，涉及与急诊相关的急症有：喘证、胸痛、神昏等近 20种。故有学者提出《伤寒杂病论》之“杂”实为“卒”字之误。书中明确指出急诊救治的原则：急症——“当祛邪为先”；重症——“祛邪不可伤正”：危症——“救逆为本”。对高热、昏迷、谵妄的治疗，他创立了清热、攻下两大治法。基于此，现代选用白虎汤治疗乙型脑炎，选用大承气汤治疗中风均获良效。《伤寒杂病论》在急症救治上，强调抓主要矛盾，急救为先。如大承气汤的“急下之”，四逆汤的“急温之”等。在急症病情观察上，建立危重病监测指标。如“汗出”“呼吸”“肢温”等以利及时判断预后，对后世具有很大的启发和指导意义。张仲景还创立了用于急救自缢患者的原始人工呼吸术，可以说是现代人工呼吸的前身，为中医急诊急救技术的发展奠定了基础。此外，汉唐方书中记载了大量关于急危重症的救治方法。如医家华佗以赤小豆、丁香治疗急黄，以桔梗治疗喘急，以猪牙皂、白矾治疗急喉痹等。治急喉痹法原文如下：“以猪牙皂、白矾、黄连各等分，瓦上焙干为末，以药半钱吹入喉中，少顷吐出脓血，立愈”。 三、三国两晋南北朝时期 这一时期是中医急重症学理论体系的逐渐兴盛期。晋代医家葛洪所著的《肘后备急方》是**部真正的中医急诊手册。本书收集了魏晋南北朝时期治疗急症的经验，包括内、外、妇、儿、五官各科，大至肠吻合术，小至蝎虫咬伤，“众急之病，无不毕备”。在中医急重症学的发展历程中具有十分重要的地位。在病因学上，葛洪重点论述了“疠”的概念，指出“疠”具有传染性，提出“断温病令不相染”的隔离方案。在诊断学上，《肘后备急方》十分重视“目验”的重要意义，重视客观体征的检查。如对黄疸的诊断采用了“急令溺白纸，纸即如柏染者”的验溺实验方法。在治疗学上，提出了“急救治本，因证而异，针药摩熨，综合治疗”。首先创立了用于抢救自缢患者的口对口人工呼吸术。首先记载了蜡疗、烧灼止血、放腹水、小夹板固定、溺水急救术、灌肠术等。如“治卒大腹病方第二十五”的“若唯腹大，下之不去，便针脐下二寸，入数分，令水出孔合，须腹减乃止”，是*早放腹水的方法。此外，《肘后备急方》还记载了一些特效药物，如青蒿、常山治疗疟疾，汞剂治疗蛲虫病，羊肝治疗雀目暴盲等。总之，《肘后备急方》为后世研究晋朝以前的中医急诊急救提供了重要的文献资料。 四、隋唐时期 这一时期是中医急重症学理论体系的兴盛期。隋唐时期，巢元方等编著的《诸病源候论》是我国**部论述病因病机的专著，载病 67类、证候 1739种，其中急诊病证占四分之一以上，急诊证候占六分之一左右。《诸病源候论》首次采用了疾病统领证候的方法；首次提出了“津液紊乱”病因说，将消渴、水肿等归属于津液紊乱的范畴；开始对冻伤、烧伤、溺水等物理性致病因素进行阐释研究。并且首创扩创引流术；首次尝试用血管结扎法治疗外伤出血等。其为后世急诊病因学和急诊急救技术的发展奠定了基础。晋唐著名医家孙思邈对急诊医学的贡献集中反映在他的《备急千金要方》和《千金翼方》上。书中除“备急方” 27首专供急救外，差不多每一门中均有关于急救的名方，至今仍广为应用，如犀角地黄汤、苇茎汤、温胆汤等。孙思邈在急诊医学的疾病分类上按学科进行，科学实用，至今仍有较大的指导意义。对急性出血、急性腹痛、暴吐暴泻等的论述颇为详尽，还首次尝试用烧烙法治疗外伤出血。孙思邈对急诊治疗倡导综合疗法，临证时常常内、外治法并用，针灸、汤药共施，尤其强调针灸在急诊急救中的重要性，提出“针灸之功，过半于汤药”，“针灸攻其外，汤药攻其内，则病无所逃矣”，“故知针知药，乃是良医”。孙思邈还是世界上**个运用导尿术的医家。《备急千金要方 胞囊论》曰“凡尿不在胞中，为胞屈僻，津液不通，以葱叶除尖头，纳阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通，便愈”。这一时期还有许多医家医著充实和发展了急诊理论，大大丰富了急救方药，如王焘《外台秘要》及由国家颁布的充实和发展了急诊用药的《新修本草》等。总之，这一时期前后不仅出现了中医急重症学的专著手册，同时在理论、急救技术上也有较大的进步，对后世急诊医学的发展产生了深远的影响。 五、宋金元时期 这一时期为中医急重症学理论学术争鸣昌盛期。金元时期，名医辈出，“金元四大家”对中医急重症学做出了巨大的贡献。刘完素以阐发火热病机及善治火热疾病成为后温病学派的奠基人，他大大扩充了病机十九条中有关火热证的证候条目，强调六气中的风、湿、燥、寒皆可化火，并在此基础上制订了防风通圣散、双解散等治疗热性外感疾病行之有效的著名方剂。“攻邪派”的代表张从正，在祛邪治疗中善用汗、吐、下三法，并认为此三法可结合应用，丰富了急症治疗经验。在用药上强调注意“中病即止，不必尽剂”。张从正还首创了钩取咽部异物术。“补土派”代表李杲著《脾胃论》《兰室秘藏》等书，重点阐述了《素问 太阴阳明论》“土者生万物”的理论，在内伤急症的治疗方面，多以益脾胃、升阳气为主，对此类发热采用“甘温除大热”之法，对发热性疾病提出了另一种辨证和治疗思路。李杲还十分重视活血化瘀法，在其创制的 300余首方剂中，具有活血化瘀作用者达 80余首，应用在中风、吐血、急性胃脘痛等疾病中，对后世产生了极大影响。朱丹溪则倡导“阴不足而阳有余”，强调痰、气在急危重症发病中的重要地位。在治疗方面他主张滋阴降火，对后世温病学派滋阴、救津、填精等治则的形成产生了深远的影响。这一时期另有许多医家医著丰富了急诊方书与抢救技术，对急诊病机理论进行了阐释发展。《圣济总录》“治中急风，牙关紧 若牙紧不能下药，即鼻中灌之”，标志着北宋时期正式将鼻饲术应用于临床。《世医得效方》记载有护胎急救方“治漏胎下血不止。胞干，子母即死。生地黄汁一升，好酒五盏，煎五沸，分三服。或为末，酒服”。《太平圣惠方》载有治热病喘急诸方、治风入腹拘急切痛诸方、治急风诸方等。 六、明清时期 这一时期温病学说的兴盛将中医急重症学的发展推向鼎盛时期。吴又可《温疫论》首次提出“厉气学说”，创“疏达膜原法”以达原饮治疗时行天疫。他提出辨气、辨色、辨舌等是识别温疫的大纲，在治疗上尤重下法的运用，并提出“数日之法，一日行之”的急症急攻的瘟疫治疗策略。叶天士在长期的临床实践中，体会到温病发展变化非伤寒六经所能概括，创立了著名的卫气营血辨证理论体系。叶天士将温病发展分为四个阶段，制订出相应的治疗大法，即“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气 入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，成为温病治法之纲要，遵此创制了著名的急救方药——清心开窍的凉开三宝。吴鞠通《温病条辨》创三焦辨证的辨证理论体系，提出湿温治疗的三禁八法，为湿温病的诊疗提供了理论依据，并对温病后期阴液耗竭形成的下焦大虚之证进行了概括，总结和创立了大量行之有效的温病急症治疗方剂，如银翘散、三仁汤、加减复脉汤等。其他温病学派医家也对温病急症学的发展做出了贡献。如薛生白对湿温病的论述，使湿温病的辨证和治疗区别于一般的温热病；杨栗山创立的著名方剂——升降散，至今仍被广泛使用；王孟英《温热经纬》对历代温病理论进行总结，并在书中对“伏气”和“新感”进行了详辨。吴锡璜在温热病治疗上，指出“留有一分津液，便有一分生机”是中医补液疗法的鼻祖。明清时期对中医急重症学发展做出重大贡献的医家还有很多。张景岳在急诊学中有诸多创见，他提出表里寒热虚实六变，并以阴阳统之，已具八纲之形。对急症的治疗以阴阳虚实为纲，再按病机、证候分证论治，提纲挈领，便于掌握。