心血管内科实践(精)

**篇心脏与血管解剖和功能 第1章心脏的解剖和功能 **节心脏的解剖 一、心脏的外形和位置 1.心脏的毗邻和外形心脏是由心外膜、心肌和心内膜3层结构组成的中空性的具有瓣膜复合装置的肌性器官，外形近似于倒置的前后略扁的圆锥形结构。其位于胸腔中纵隔内，周围由心包包裹，前方为胸骨和第3～6肋软骨，后方为第5～8胸椎。成年人心脏的2/3位于人体中线的左侧，1/3位于右侧。心脏的两侧及前方大部分均由肺的前缘和胸膜腔遮盖，仅小部分直接与胸骨体和肋软骨相邻。心脏后面与支气管、气管、迷走神经及胸主动脉等后纵隔的器官和组织相邻。心脏膈面的纤维性心包连接于膈肌。心脏的上方与各大血管相连（图1-1-1）。 我国成人的心脏长120～140mm，横径为120～140mm，前后径为60～70mm，其大小大致相当于本人的拳头。心脏重量约为260g（成人心脏的解剖男性约为276g，成人女性约为247g），心脏的重量约为体重的1/200。 心脏的外形大致可分为一底一尖、四缘、四面、五沟等部分。心脏底部朝向右后上方，呈方形，主要由左心房构成，小部分由右心房构成。左、右两对肺静脉分别从两侧注入左心房。上下腔静脉分别从上下方注入右心房。心尖部朝向左前下方，由左心室组成，位置大致在左锁骨中线与第5肋间隙的交点内侧1～2cm处。心脏的前面（前壁），亦称胸肋面，在胸骨体和肋软骨的后方，右上部为房部，大部分是右心房，小部分是左心耳。左、右心耳从两侧夹持肺动脉根部。心脏的后面（下壁），亦称膈面，贴附在膈肌上，主要为右心室的后壁，也有一部分为左心室后壁。心脏的左侧面，主要为左心室的外侧壁，仅有小部分由左心房构成。心脏的右侧面，由右心房构成，向上延续为上腔静脉的侧缘，向下延伸为下腔静脉的侧缘。心脏的上缘，主要由左心房构成，上缘右侧有上腔静脉注入右心房；前方有升主动脉和肺动脉干遮盖。心脏的右缘，由右心房构成，是右侧隆起的右心房的轮廓。由于心脏的左缘比较圆钝，因此又称为钝缘，其上部为左心耳，下部为左心室，左缘向上延续为肺动脉和主动脉的侧缘。将心脏左右缘的下端连线，为心脏的下缘。心脏的下缘几乎与膈肌平面一样，因其较为锐利，称为锐缘。心脏的下缘几乎全由右心室构成，只在近心尖处由左心室构成（图1-1-2）。 图1-1-2心脏外形 2.心脏的体表投影心脏在胸前壁体表投影主要用于判断心脏的大小，可用下列四点的连线来描述。 （1）左上点：在左侧第2肋软骨下缘，距胸骨的侧缘约1.2cm。 （2）右上点：在右侧第3肋软骨上缘，距胸骨的右缘约1cm。 （3）右下点：在右侧第6胸肋关节处。 （4）左下点：在左侧第5肋间，距正中线7～9cm，或左锁骨中线内侧1～2cm处，此点相当于心尖部。 左右上点连线为心上界，左右下点连线为心下界，右上下点间向右微凸的连线为心右界，左上下点间向左微凸的连线为心左界（图1-1-3）。 图1-1-3心脏的体表投影 二、心腔的形态结构 心脏是由心肌构成的中空性血流动力学器官，内腔由左、右两半组成，房、室间隔将心脏分隔为互不相通的左半心和右半心，每半心的上部为心房，分别收纳回心的血液，下部为心室，将血液射向大动脉。心脏左半部分心内流动的是动脉血，右半部分心内流动的是静脉血。一般情况下，心房和心室交替收缩、舒张，使得血液从心房流向心室。心腔的结构形态就是为这样的循环功能发展而来。 1.右心房　壁薄腔大，其前部呈锥形突出的部分称为右心耳。右心房内腔可分为前、后两部，前部为固有心房，后部为腔静脉窦。房间隔上的卵圆窝是胎儿时期卵圆孔闭合后的遗迹。右心房的前部突出形成三角形的右心耳，心房内面、后部光滑，心耳处有从界嵴的前缘发出的大致平行排列的肌肉隆起，称为梳状肌。右心房的前下部为通向右心室的右房室口，右心房的血液由此流入右心室（图1-1-4，图1-1-5）。 2.右心室　位于右心房的左前下方，大致呈三角形，是心脏*靠前的心室腔。右心室底部经过右房室口与右心房相通；经过肺动脉口与肺动脉相通。以室上嵴为界心腔分为流出道和流入道两部分。右心室的流入道从右心房室口延伸至心尖。右房室口周围纤维环附着的三片形似三角形的帆状瓣膜，称为三尖瓣。三尖瓣分前瓣、后瓣和隔瓣。当心室收缩时，血液推顶瓣膜，使三尖瓣的瓣叶互相紧密靠拢关闭房室口。由于乳头肌的收缩和腱索的牵拉，瓣膜不会翻入右心房，从而防止血液倒流入右心房，保证了血液单向流动。右心室流出道是右心室腔向左上方延伸出的部分，流出道口周围的纤维环上附有3个半月形的瓣膜称为肺动脉瓣，分为前瓣、左瓣和右瓣，瓣叶的游离缘朝向肺动脉。当心室舒张时，肺动脉内的血液流入瓣叶与肺动脉壁之间的肺动脉窦内，3个瓣叶互相靠拢，肺动脉口关闭（图1-1-4，图1-1-5）。 图1-1-4右心房解剖 3.左心房　是4个心腔中*靠后的一个心腔，位置较其他心腔高，靠近中线，在右心房的左后方。左心房向左前方突出的部分为左心耳，耳内肌肉隆起成海绵状，血流缓慢时该处容易形成血栓。肺静脉口无瓣膜，由左心房壁的肌肉伸展向肺静脉根部1～2cm，类似于袖套的结构，能够有括约肌的作用，可帮助减少心房收缩时的血液反流。左心房前下部由左心房室口，向下通左心室（图1-1-6，图1-1-7） 4.左心室　位于右心室的左后下方，呈圆锥形，尖端即心尖。左心室腔也分为流入道和流出道两部分，两者以二尖瓣的前瓣为界。左心室流入道位于二尖瓣前瓣的左后方。流出道的入口为左房室口，口周的纤维环上附有两片帆状瓣叶，称为二尖瓣。与三尖瓣相同，左房室口的纤维环、二尖瓣、腱索和乳头肌共同保证了瓣膜的正常功能。左心室流出道是左心室腔的前内侧部分，出口为主动脉口。主动脉口周围的纤维环上有3个半月形的瓣膜附着，称为主动脉瓣。主动脉瓣分为左瓣、右瓣和后瓣，瓣膜的游离缘朝向主动脉腔。每个瓣膜相对的主动脉壁向外膨出，瓣膜与壁之间的腔隙称为主动脉窦（图1-1-6，图1-1-7）。 5.心脏的间隔　左心内的动脉血和右心内的静脉血分隔开来。分隔左、右心房的称为房间隔，分隔左、右心室的称为室间隔。房间隔是位于左、右心房之间的膜性中隔，是左心房的前壁。房间隔近似长方形，厚度为3～4mm，其下1/3部为卵圆窝，此处明显变薄，窝中心厚约仅1mm。室间隔位于左、右心室之间，大部分由心肌构成，肌质较厚而突向右心室，表面标志是前后室间沟。室间隔上部主动脉口下方二尖瓣和三尖瓣的附着处邻近，有一小的卵圆形区域，较薄，为膜性，称为室间隔膜部。二尖瓣前叶附着在室间隔*上方，三尖瓣的隔瓣附着稍低，左侧观位于二尖瓣环之下属于心室部分，而右侧观位于三尖瓣隔瓣之上属于心房部分。 三、心脏的构造 心脏壁由心内膜、心肌层、心外膜构成。心肌层是心脏壁的核心主体；心房壁、心室壁，以及主动脉和肺动脉均附于心脏的纤维支架上，后者发挥着重要的力学支撑作用。 1.心内膜　是覆盖在心房和心室壁内表面一层光滑的薄膜，主要由内皮和结缔组织构成。心内膜与血管的内膜相延续。心脏的各瓣膜可认为是双层心内膜夹着致密结缔组织折叠而成的结构。与心室和室间隔处的心内膜相比，心房和心耳处的心内膜较薄。主动脉口和肺动脉口部的心内膜*厚。左心房内的心内膜较右心房的厚。炎症累及该层结构即为心内膜炎。 2.心肌层　是心脏的主体，是心肌细胞排列组合而成的。心房的心肌*薄，左心室的心肌*厚。心房的心肌附着于纤维环的上面，心室的心肌附着于纤维环的下面，两组仅依靠心脏传导系统相连，解剖上并不直接相通。心肌细胞本身的再生修复能力较低。心肌层主要由横、纵两行的肌纤维相互交织组成。心房的肌纤维为两层，浅层是左、右心房共有；深层为左、右心房固有。心房肌*薄处为右心房冠状窦口后方的右方后窝，心导管术时应谨慎操作，切忌损伤，该处一旦破裂，会发生急性心脏压塞而危及生命。心室的心肌纤维分为3层，即心外膜下肌纤维、中层肌纤维和心内膜下肌纤维。右心室心肌只有浅层的心外膜下肌纤维和深层心内膜下肌纤维。室间隔大部分属于左心室，主要由中层环形肌纤维组成。心尖部缺乏环形纤维，室间隔的心尖部仅由心室尖反转入内的心内膜下肌纤维组成，因此，此处心肌*薄，易发生室壁瘤。 3.心外膜　是浆膜性心包的脏层，覆于心肌表面，富有脂肪的结缔组织包围的血管、淋巴管和神经，行于其表面。心外膜深层含有较多的弹性纤维和一定量的脂肪组织，因此也有学者称其为心外膜下层。心房的心外膜下层，尤其是冠脉血管周围和心房心室交界区附近的脂肪组织较多。心外膜弹性较大，可适应心肌的舒张和收缩运动。 四、心包和心包腔 心包是包裹在心脏和出入心脏大血管根部的纤维浆膜囊。外层为纤维组织构成的纤维心包，顶部与心脏大血管根部外膜延续，底部与膈肌的中心腱延续，周围有韧带与气管、胸骨相连，使心包能够牢固地固定在胸腔内。纤维心包的内表面有浆膜被覆，该层从上方和后方反转到心脏表面延续为心外膜，因此外被一层纤维心包称心包壁层；心脏外表也有一层浆膜称为心包脏层。 心包有固定心脏的作用，可使心脏保持一定的生理位置。心包腔是心包壁层和心包脏层之间的潜在腔隙。心包腔中少量的浆液对心脏的搏动起润滑作用。虽然心包脏层与心包壁层腔内有约50ml液体，但是由于均匀分布在心脏表面各处，一般很难分辨出心包腔。心力衰竭、心脏压塞等原因可使心包腔内液体增多导致心包腔增大，通过超声心动图、胸部X线、CT及磁共振等检查可发现心包腔增大。 心包包绕出入心脏的大血管并形成心包窦和心包隐窝。心包窦有心包横窦和心包斜窦。心包隐窝有3个，即心包大隐窝、主动脉上腔静脉隐窝、上腔静脉右上肺静脉隐窝。 心包内层为光滑的浆膜层，可产生心包液，减少心脏搏动时的摩擦。心包致密的纤维层可防止心脏过度扩大，以保持血容量的相对恒定。心包把心脏与胸腔内其他器官和结构分开，有效防止肺和胸膜等部位的感染波及心脏，保证心脏的正常功能。亦有研究认为，心包也有分泌心房利钠多肽的能力（图1-1-8）。 图1-1-8心包解剖 五、心脏的传导系统 心肌细胞按功能和形态可分为普通心肌和特殊心肌。普通心肌的主要功能是收缩，其是构成心房壁和心室壁的主要部分；特殊心肌的主要功能是产生和传导兴奋，控制心脏的节律性运动。由特殊的心肌纤维组成的一些结和束，构成了心脏的传导系统。心脏传导系统由窦房结、结间束、房室交界区和室内传导系统组成。心脏传导系统的心肌纤维和普通心肌纤维在功能和形态方面均有明显的不同（图1-1-9）。 图1-1-9心脏传导系统 1.窦房结.位于上腔静脉根部，在右心房和右心耳之间。从胚胎发生上来看，窦房结起自静脉窦。窦房结为半月形的结节状组织，其长、宽、厚度约为15mm×5mm×1.5mm，其大小有一定的差异，与成人相比，婴幼儿的窦房结相对较大。在窦房结的中心做横切面，窦房结的形态为三角形，心房侧为三角形的底，两边向上腔静脉延伸。正常情况下，窦房结是自律性较高的心肌组织，尤其是窦房结的头部自律性*高，产生冲动的频率*高，它控制着整个心脏节律性的收缩。窦房结内有丰富的血液供应和较多的神经纤维分布，如窦房结的中心有1～2条动脉，称为窦房结动脉。神经-体液因素是*重要的调节机制之一，温度、房壁的牵张等因素也可能对窦房结功能具有一定的影响。 窦房结是心脏起搏点，由于心房内存在着传导束，即结间束，所以冲动能够从窦房结传至房室结和左、右心房。 2.结间束.有前、中和后3条结间束。前结间束出于窦房结前面，围绕着上腔静脉和右心房前壁转到左心房成为房间束，又称为Bachmann束，同时有大股纤维向下转入房间隔，至卵圆窝前方，在房间隔右侧内膜下，但也有在左侧内膜下，再向下行至房室结。这一束纤维在主动脉根部后窦后面，向下斜行到房室结区，与中、后结间束相汇合入房室结。 中结间束从窦房结的后面伸出，到上腔静脉的