肿瘤内科治疗护理手册(精)

第1章 肿瘤治疗与护理概述 　　**节 肿瘤综合治疗的常见手段和方法 　　一、概述 　　恶性肿瘤虽然常原发于某一脏器，但对人体的影响却是全身性的。首先，局部生长的原发肿瘤会造成压迫、浸润，引起相关症状和体征；同时，肿瘤细胞还会通过血液、淋巴、种植等方式转移到身体的其他部位造成威胁；其次，某些肿瘤细胞尚具有内分泌功能，所分泌的类激素样物质可以引起“副肿瘤综合征”。由此可见，在肿瘤发生发展的不同阶段和时期会表现出不同的主要矛盾，如何根据患者的实际情况，充分权衡利弊，选择*佳的治疗手段，是值得我们临床思考的重要问题。 　　（一）人类对肿瘤的认识及治疗观念的演变历程 　　1.古代阶段 认为肿瘤是体表“多余的肿块”，采用外敷、烧灼等方法治疗。 　　2.中世纪阶段 认为肿瘤可以发生在全身各处，主张以内治为主，并开始用砷、锑、汞、铅等制剂纠正“体液失调”，但无有效记录。 　　3.近代阶段 医学进入实验医学时代，解剖学和病理学的发展，显微镜的应用，形成了肿瘤是局部性疾病的认识，肿瘤外科学得到了迅速的发展。之后放射治疗学的发展，也是基于这一认识。 　　4.现代阶段 20世纪后，医学进入理性发展阶段。随着对肿瘤本质的认识，肿瘤是一种全身性疾病的观念深入人心，肿瘤的化学治疗成为发展异常活跃的领域。 　　5. 20世纪60年代 人类对肿瘤的分子机制和肿瘤免疫学有了更深层次的认识，奠定了肿瘤的生物治疗和基因治疗的基础。 　　由生物医学模式向生物-社会-心理医学模式的转变，促使人们不断着力于肿瘤病因、发病机制的研究，由此推动了肿瘤医学的不断发展与进步。其中，得以更新的极为重要的观念是，单一的治疗手段在肿瘤治疗中存在很多不足，认识到应采用多学科参与的模式，将现有的治疗手段合理地运用到每一个肿瘤治疗环节中。由此，肿瘤综合治疗的新模式应运而生，并逐渐成为肿瘤治疗的主要选择。 　　1958年，中国医学科学院肿瘤医院制定了以综合治疗为模式的肿瘤治疗方向。国际肿瘤学界也普遍认为，综合治疗的效果在多数肿瘤中优于单一治疗。很多研究单位和医院在学科以外还有综合治疗组或研究组。Abeloff等的专著《临床肿瘤学》中已有综合治疗的章节，日本将综合治疗称为多学科治疗或集学治疗，强调了各学科之间应互相学习、补充，共同配合争取提高患者的治疗效果。可以说，在临床肿瘤学中，多数重大进展大都与综合治疗关系密切。 　　今天，综合应用现有的方法诊断、治疗肿瘤已经深入人心，已为广大国际、国内学术界所接受。我国著名肿瘤学家孙燕院士提出了肿瘤综合治疗的概念，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期）和发展趋向，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善患者的生活质量。 　　（二）不同治疗方法在肿瘤学中的地位 　　1.肿瘤外科治疗 从历史上来看，手术是**种根治肿瘤的方法。这种局部治疗方法的重点是控制局部生长和局部扩散特别是淋巴结的转移。虽然某些局限性肿瘤单用手术方法即可达到治愈效果，但很多肿瘤患者仅凭手术治疗是不能有效防止肿瘤复发和远处转移的。有些患者即使采用了“超根治术”，也不能取得根治性疗效。如果能联合其他治疗手段，如放射治疗、化学治疗或生物免疫治疗，可使很多肿瘤，即使是姑息性手术的患者，也能获得较好的治疗效果。 　　2.肿瘤化学治疗 指化学药物治疗，属于全身效应的治疗方法。这种方法的着眼点在于控制恶性肿瘤的扩散和转移上，强调多疗程、足剂量的给药方法，以尽可能杀灭绝大多数肿瘤细胞。化学治疗的发展历史较短，目前单独应用于多数肿瘤的姑息性治疗水平上，但对于某些肿瘤已获得了相当高的治愈率。因此，多数学者认为，化疗正从姑息性治疗向根治水平过渡。但是化疗也有其局限性，它作为一种全身性给药方式，对肿瘤细胞的选择性抑制作用不强，全身用药毒性较大。 　　3.肿瘤放射治疗 为局部治疗方法，对局部肿瘤的效应为单位剂量的细胞指数杀灭。临床上约70%的恶性肿瘤在治疗的不同时期需要进行放射治疗，且肿瘤放射治疗已成为一门独立的学科—放射肿瘤学，它和外科肿瘤学、内科肿瘤学共同对恶性肿瘤的治疗产生重要意义。目前，放射治疗虽已能根治多种肿瘤，但依然存在一定的局限性，若能配合其他治疗方法，则疗效可相应提高。 　　4.肿瘤生物治疗 是指通过生物应答调节剂（BRM）调动宿主的天然防御机制或给予机体某些物质来取得抗肿瘤的效应，达到治疗肿瘤的目的。其治疗效应并不强求对肿瘤的完全杀灭，只要宿主与肿瘤之间形成了平衡，肿瘤不能继续发展便达到了效应。主要有细胞因子、单克隆抗体、肿瘤疫苗和细胞分化诱导剂等。生物治疗应用于临床的时间较短，其在治疗恶性肿瘤中的地位低于手术治疗、放疗和化疗。但是随着现代生物技术的发展，生物治疗在临床运用逐渐增多，并取得令人满意的结果，其地位日趋重要。 　　5.肿瘤介入治疗 介入医学作为新兴的边缘性学科，是在医学影像设备的引导下，以影像诊断学和临床诊断学为基础，结合临床治疗学原理，利用导管、导丝等器材对各种疾病进行诊断及治疗的一系列技术。介入治疗为现代肿瘤医学的诊疗提供了新的给药途径和手术方法，更直接有效、更简便微创，逐渐得到学术界和广大患者的认同。 　　6.肿瘤中医中药治疗 中医学防治疾病的原则是“扶正祛邪”。这种祖国传统医学在调动机体的抗病能力、减轻治疗副作用方面，有着独特的长处，但对肿瘤的局部控制作用一般较差。 　　7.肿瘤分子靶向治疗 是以肿瘤的分子靶位为基础，从分子水平来抑制或逆转肿瘤细胞恶性生物学行为的一种全新的生物治疗模式，又被称为“生物导弹”。分子靶向治疗药物现已作为一种重要的治疗性药物出现在许多肿瘤，如乳腺癌、结直肠癌、非小细胞肺癌、淋巴瘤、白血病和多发性骨髓瘤等的治疗方案中。靶向药物发展非常迅猛，使生物治疗领域发生了根本的变化，由于其疗效在一定程度上不逊色于传统化疗，而且毒性相对较低，因此有专家认为靶向药物可以在综合治疗的早期得到应用，与肿瘤的常规手段有效配合而形成综合治疗体系，让患者更早、更多地获益。 　　8.肿瘤免疫治疗 是针对肿瘤细胞赖以生存的微环境，通过解除肿瘤局部的免疫抑制性微环境，来实现靶向肿瘤抗原或突破T细胞浸润的障碍，增强机体对恶性肿瘤的免疫杀伤功能，从而达到杀死肿瘤细胞的目的。免疫治疗作为恶性肿瘤精准治疗中的热点，为其治疗模式带来革命性的变革，不断开启和正在进行中的基础和临床研究会进一步扩大免疫治疗的适应证。相信随着研究的更加深入，免疫治疗会为肿瘤患者带来更多的曙光。 　　9.其他 肿瘤的消融治疗、热疗等，作为肿瘤的辅助治疗手段，在肿瘤的综合治疗中占有各自的地位。 　　（三）肿瘤综合治疗的原则 　　肿瘤治疗已由传统的手术、放疗和化疗“三足鼎立”发展成为手术、放疗、化疗、分子靶向治疗、免疫治疗五大常规治疗手段的局面，并综合运用于临床实践。随着肿瘤综合治疗的普遍开展，很多肿瘤的治愈率得到明显提高，且辨证论治*大限度地给患者带来裨益，使“肿瘤是可控制的慢性病”的理念逐步变为现实。肿瘤综合治疗的原则主要有以下3点。 　　1.目的要明确 综合治疗方案中所选用的治疗手段均要有明确的目的：或为了提高总疗效；或有利于其他治疗手段的实施；或为了保存器官的外形和功能；或为了减少并发症和后遗症，减轻患者的痛苦，提高生活质量和延长生存期。在选择和决定治疗方法之前，既要充分权衡肿瘤局限与播散哪一个是主要威胁或急需解决的问题，又要充分考虑患者的机体状况能否耐受治疗，或治疗后的利大还是弊大，从而选择*佳综合治疗方案。 　　2.安排要合理 在肿瘤的治疗过程中，如何有计划并合理地安排各种治疗手段以*大限度提高疗效，避免机械、盲目地将所有治疗方法叠加于患者身上而造成过度治疗、损害患者利益，是正确应用综合治疗手段的关键。因此，肿瘤的综合治疗必须以重视患者的机体和疾病两方面为前提，全面了解肿瘤患者的机体状况、病理类型、侵犯范围与分期及治疗需求的，经过多学科医师的综合分析和讨论协商，共同制订出周密的、科学的治疗方案。治疗方案中需充分体现和发挥各种治疗手段的特点，尤其需将各治疗手段合理地、科学地、有计划地进行序贯性安排和实施，使治疗过程不脱节、无停顿，更不能半途而废。同时，要善于应用肿瘤相关学科的成果和特长来补充本学科的不足，使肿瘤的综合治疗更完善、更有效。例如绒毛膜上皮癌、骨肉瘤、小细胞肺癌等，虽尽量扩大手术切除或局部照射范围，但多不能消除肿瘤细胞的远处播散，因此，须采取必要的全身性治疗措施方能实现根治的可能。还有一些肿瘤，如多发性骨髓瘤、白血病和某些恶性淋巴瘤，多数在诊断时已发生全身转移，所以化疗是首选的治疗方法，应首先进行。 　　3.采用*佳组合 综合治疗方案的*佳组合要求所选用的每一种治疗手段在单一使用时其疗效*好、副作用*小，将各种*好的治疗手段有机地结合起来加以应用，从而预期达到协同和疗效相加的作用。采用*佳组合的综合治疗方案，需有效避免各治疗手段的相互影响或干扰，且不会增加并发症和后遗症。同时，还应使肿瘤的整体防治水平得到进一步提高，使更多的肿瘤患者充分受益。 　　如今，肿瘤综合治疗已几乎取代传统的单一治疗，在提高肿瘤治愈率的同时，也促进了肿瘤生物学的发展，促使人类对肿瘤的基因调控、生长和播散规律、异质性或不均一性 （heterogeneity）、增殖动力学、耐药性（特别是多药耐药）、代谢分布等有了比较深入地认识。总之，肿瘤综合治疗体现了多学科的协作与互补，代表了现今肿瘤治疗的合理模式和今后研究发展的方向，也是提高肿瘤治疗效果的有效措施。 　　二、肿瘤综合治疗的几种模式 　　肿瘤的综合治疗需要各学科的参与，即多学科综合治疗协作组（MDT），是以患者为中心，由外科、内科、放疗科、病理科、介入科、影像科等多个相关学科相互协作，对患者的诊疗进行决策，制订*佳治疗方案。肿瘤综合治疗的基本模式主要有以下几种。 　　（一）传统模式——术后放化疗（adjuvant chemotherapy/radiotherapy） 　　这种模式的基本治疗策略是针对比较局限的早期或中期肿瘤，首先进行根治性手术切除，然后根据手术情况和病理结果合理选用化疗和（或）放疗，以消灭体内可能残存的亚临床转移灶，降低局部复发和远处转移，巩固手术治疗效果，*大化达到治愈的目的。该模式是目前*常用、*为经典的肿瘤综合治疗模式，适用于大多数实体瘤的治疗，如睾丸癌、大肠癌、软组织肉瘤等，尤其针对乳腺癌疗效显著。美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐：除病理IA期低危患者外，各病理分期的患者在术后应常规进行化疗，对切缘阳性或淋巴结受到累及的患者还应考虑联合局部放疗。 　　（二）术前放化疗（Primary chemotherapy /radiotherapy） 　　临床确诊为恶性肿瘤后，先进行阶段性化疗和（或）放疗，使肿瘤的原发灶和转移灶缩小，降低肿瘤负荷、减低临床TNM分期后再进行手术，术后根据手术情况和病理检查结果再进一步合理选用化疗、放疗、生物学治疗等综合治疗手段，以尽量达到治愈的效果。术前进行化疗和（或）放疗的主要目的为。 　　1.为无手术条件的患者争取手术机会，提高根治性手术的切除率；瘤体缩小亦可使手术范围相对缩小，减少损伤，并有助于术中*大限度地保留正常组织，甚至可能实现外科非手术治疗或以放疗代替外科手术。 　　2.可有效清除或抑制可能存在的微小转移灶，及早预防或者减少远处转移的发生，提高长期生存率。 　　3.避免手术后因体内肿瘤总量的减少、凝血机制的加强及免疫抑制而加速体内残留肿瘤的生长或转移。 　　4.可降低手术时肿瘤细胞的活力，使其不易播散入血，减少术中转移及术后并发症的发生，有利于术后康复。 　　5.有助于筛选有效的化疗方案。 　　6.减轻梗阻、压迫和出血等肿瘤急性症状的同时，也缓解了患者精神和心理上的压力。 　　该模式适用于因原发灶体积大或已有