肝胆胰脾外科护理

**章 概论 **节 肝胆胰脾疾病外科发展概况 肝脏位于上腹部，位于第5肋骨与第12肋骨之间，其上方为膈肌和肺，下方为肠。肝脏的常见疾病有原发性肝癌、肝脓肿、肝血管瘤等。1716年，Berta开展了人类第1例肝切除手术，肝脏外科由此发端。在过去的300年间，肝脏外科从无到有，从肝叶切除到摘取外科学王冠的手术——肝移植，其技术不断提高，日趋完善。胰腺是人体内仅次于肝的第二大腺体，属腹膜后器官，斜向左上方紧贴于第1～2腰椎体前面。约85%的人主胰管与胆总管汇合形成膨大的肝胰壶腹（Vater壶腹），共同开口于十二指肠乳头，此共同开口或共同通道是胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖学基础。胰腺的常见疾病有胰腺癌，急、慢性胰腺炎，胰腺内分泌肿瘤等。胰腺癌的手术治疗距今已有100多年的历史，1898年 Codivilla为1名胰腺上皮癌患者行胰十二指肠切除，这是世界上有记载的第1例胰十二指肠切除术。1935年 Whipple为1例壶腹癌患者行胰十二指肠切除术，之后胰十二指肠切除术术式逐渐规范化，成为治疗壶腹部周围肿瘤的经典术式。胆道系统起于肝内毛细胆管，开口于十二指肠乳头，分为肝内胆管和肝外胆道两部分。常见疾病有胆石症、胆道感染、胆道蛔虫和胆道肿瘤。胆道外科从普外科逐渐突出发展为专业外科的历史仅约半个世纪，它是以胆石症为主要研究对象而发展的。胆固醇作为一种化学物质早已在18世纪被发现于人胆石中，但外科治疗始终未能解决胆石症患者日益增多的问题。胆管结石多发于亚洲，特别是我国，虽然远在2000多年前该病已客观存在，但认识它也只是近半个世纪的事，胆石症及相关疾病的彻底解决寄希望于21世纪。 随着医疗仪器设备的发展，目前肝胆胰外科手术已无部位障碍，只要患者能耐受手术，手术有价值，任何部位的肿瘤基本都能切除。腹腔镜技术是现代高新技术与传统医学相结合的典范，它既遵循传统外科的治疗原则，又能以微创手术技能完成传统手术。1987年3月，法国医生 Mouret完成了世界第1例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC），自此，这一技术很快得到推广，并逐渐发展成为胆囊良性疾病外科治疗的金标准。自1991年我国引进 LC以来，现已在有条件的县级甚至乡镇医院普及，由此推动和加强了我国微创外科事业的健康发展。当前大多数腹部外科手术都是在腹腔镜监控下实施，从而尽可能地避免开腹手术。到20世纪末，3D技术进入人们的生活，各种各样的3D产品不断涌出。与此同时，有相关的学者提出在腹腔镜技术中融入3D技术，进而使得外科医生在治疗中有了新认知。历经20多年的探索后，此技术得到了显著的发展，由传统的3D技术延伸到精准的偏光式3D技术，可改善术者手术中的眼睛疲劳。我国3D腹腔镜技术的应用虽然起步较晚，但通过外科医师的不断钻研探索，在肝胆胰外科的诊治中，3D腹腔镜系统也得到了有效的应用。在*近几年，机器人外科的应用翻开了微创外科的新篇章。 硬件及软件技术在21世纪得到了进一步发展、突破，临床中逐步出现机器人。手术机器人将多项先进技术融于一体，为微创外科创造了一个崭新、高效、精确的操作平台。目前，国际上将外科手术机器人分为三类：达芬奇机器人微创外科手术系统、宙斯机器人手术系统及伊索机器人手术辅助系统。达芬奇机器人微创外科手术系统*大的特点为手术过程中医生可以采用远程遥控，把传统的外科理念“触觉外科”提升为新型的“视觉外科”，使微创外科技术上了一个台阶。1999年，手术机器人正式进入全球医疗市场领域。在肝胆胰疾病的治疗中，使用机器人辅助均安全可行。从传统的腹腔镜发展到新型的3D腹腔镜，再转化为机器人手术，均明显地体现了医疗界不断追求精确和微创的精神。虽然在外科手术中，微创理念已经得到了广泛的运用，但仍然有较多的问题。随着现代科技的飞跃发展和外科医师的不断探索，相信微创外科会不断进步。 （刘红英） 第二节 肝胆胰脾外科新理念与新技术 一、精准医疗理念在肝胆胰外科的应用 2011年，美国国家科学院在“迈向精准医疗：构建生物医学研究知识网络和新的疾病分类体系”的报告中，系统论述了“精准医疗”的概念和措施。2015年1月20日，美国时任总统奥巴马在国情咨文中正式将“精准医疗计划”作为新的国家研究项目发布。2015年3月11日，我国科学技术部召开首次国家精准医学战略专家会议，提出了我国的精准医疗计划。 精准医疗是指与患者分子生物病理学特征相匹配的个体化诊断和治疗策略。通俗地讲，就是通过了解患者生活环境、生活方式及基因检测，找到病因，精准用药，有靶向性地进行治疗。也有人认为只要满足个体化治疗且提高疗效，减少副作用的方法和技术都可以划入精准医疗的范畴。精准医疗是一种以治疗效果*大化、创伤和不良反应*小化、精益求精为目标的新的治疗理念。 精准医疗理念在肝胆胰外科的应用主要表现为在追求彻底清除病灶的同时，确保剩余解剖结构的完整性和功能体积的*大化，使患者获得*佳康复效果。它不单是一门技术，还包含术前、术中、术后全过程，包括术前评估、外科决策、手术规划、手术操作、麻醉及围手术期加速康复外科管理等多个层面。这需要依托先进的生物医学、信息科学技术及多学科协作的一套全新的外科理论和技术体系。 例如，术前通过CT、MRI等多种影像检查手段，精确评估病变的性质、位置、范围及其与周围结构的毗邻关系，进行精准的诊断、合理的分期、准确的分型，从而判断病灶是否可切除和设计个体化的手术方案。同时，结合实验室检测指标，借助计算机精确测量器官体积，*终确定手术切除的安全性和安全切除范围。术中操作精准化包括减少手术入路创伤、按照解剖切除控制术中出血、减少剩余组织损伤等，都是精准切除的核心。 近年来，机器人辅助的腹腔镜手术因其高分辨率的全视觉三维图像处理系统和灵活的机械臂，能在狭小空间内精准地进行定位和操作，大大提高了手术切除操作的精确性，为肝胆胰外科精准医疗理念的应用又开辟了一条道路。 二、加速康复外科理念在肝胆胰外科的应用 加速康复外科理念是由丹麦哥本哈根大学 Kehlet教授于1997年首次提出的，在我国临床应用及推广已有十余年历史。其核心是微创，并运用一系列已经证实有效的措施减少围手术期应激及术后并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复。 加速康复外科理念与精准医疗有异曲同工之妙。肝胆胰外科手术复杂、创伤大，术后并发症发生率高，精准、微创、损伤控制的精准医疗理念为加速康复外科理念的施行奠定了基础。2015年，中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会发布了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015版）》。该共识详细阐述了肝胆胰外科加速康复外科理念下术前、术中、术后管理及出院标准，如术前健康教育、肠道准备、术前禁食、术前营养支持、术前抗焦虑用药、预防性抗菌药物的使用；术中低体温的预防、麻醉诱导、手术入路与切口的选择、引流管的放置；术后疼痛管理、药物调控炎症反应、静脉血栓栓塞症的预防、肺康复、目标导向性补液、引流管拔除、早期进食、营养支持、早期活动等。其意义在于推进肝胆胰外科手术精准化及加速康复的规范化、标准化执行，可作为加速康复外科理念在肝胆胰外科临床实施的依据和参考。 三、肝胆胰肿瘤的多学科全程化规范化管理 我国对于肝胆胰外科肿瘤高危人群的筛查没有普及，早期诊断率低，导致大多数患者在初诊时已是中晚期，手术切除后仍有较高的复发率。 笔者所在的四川大学华西医院一直致力于肝胆胰肿瘤诊治的全程化、规范化管理及多学科协作诊疗，主要针对肿瘤高危人群筛查、诊断及治疗过程中的关键环节，通过多学科诊疗模式，遵循循证医学证据，制订科学合理的患者管理诊疗计划，将筛查、诊断、治疗、随访管理等各环节进行有机整合，避免因单一学科以一己之长诊治患者或者多学科参与而缺乏有效衔接的状况。四川大学华西医院分别于2017年、2020年编写了《肝细胞肝癌全程多学科规范化管理：华西医院多学科专家共识》。从肝癌的诊断标准，不能切除肝癌的转化切除，肝癌肝切除术前对复发高危风险的预测，肝癌切除术中预防复发转移的措施，肝癌切除术后伴有复发转移高危因素患者的预测、监测与治疗，以及复发性肝癌的治疗、复发转移的全身治疗等方面做了全面、详尽的阐述。后续可能还会有肝胆胰其他常见肿瘤的多学科、全程化、规范化管理专家共识公布，以期提高肝胆胰肿瘤患者的早诊早治率、提高根治性手术的切除率、降低术后肿瘤复发、改善患者就医体验、提高患者远期生存率。 四、心脏死亡器官捐献的器官移植 肝移植和胰腺移植是肝胆胰外科两大器官移植，是公认的一个国家和一个医院总体医疗水平的标志，挽救了无数终末期器官衰竭患者的生命，提高了他们的生活质量。随着国际交流的增多，我国逐渐建立起符合伦理和我国国情的可持续发展的器官捐献、分配与移植体系。从2015年开始，我国器官移植所用的器官完全来自公民的自愿捐献。截至2021年6月20日实现捐献34879例，捐献器官103420个。无论器官捐献数量，还是移植规模，均居全球第二位。 目前，我国肝移植术后存活率已接近国际先进水平。虽然，近年来应用心脏死亡器官捐献（donation after cardiac death，DCD）可能增加移植后肝衰竭、肝动脉栓塞及胆道并发症发生的风险，但是，推广 DCD供肝移植有效地扩大了供肝来源，降低了患者等待移植期间的高死亡率。胰腺移植近年来在糖尿病的治疗方面也取得了令人瞩目的进展。补充外源性胰岛素是目前治疗1型糖尿病的主要措施。然而，外源性胰岛素的使用不能随时精确地调控血糖的瞬间变化，因而糖代谢紊乱始终存在，更不能有效地防止糖尿病并发症的发生和发展，特别是终末期肾病。胰腺移植的开展为彻底治愈1型糖尿病带来了新的希望。国内胰腺移植起步较晚，但近年发展很快，已有多家单位能够开展胰腺移植手术，并取得了较好临床效果。 （吴孟航 杨小玲） 参考文献 蔡建强，2020.解读规范、更新理念——肝癌系统治疗的新选择、新希望[J].肝癌电子杂志，7（1）：2-4. 郭昊苏，刘宏，李凯，等，2021.肝切除在精准外科理念下治疗原发性肝癌近期疗效的荟萃分析[J].临床与病理杂志，41（2）：395-409. 黄洁夫，李焯辉，郭志勇，等，2017.中国器官捐献的发展历程[J].中华重症医学电子杂志（网络版）.3（2）：81-84. 四川大学华西医院肝癌 MDT团队，严律南，文天夫，2020.肝细胞肝癌全程多学科规范化管理：华西医院多学科专家共识（第二版）[J].中国普外基础与临床杂志，27（9）：1062-1077. 第二章 肝胆胰脾外科疾病常规护理 肝脏系统疾病常规外科护理 **节 原发性肝癌 【疾病概况】 原发性肝癌是全球范围内*常见的恶性肿瘤之一。据统计，2020年全球肝癌新发患者905677例，死亡患者830180例。我国是原发性肝癌的高发地区，原发性肝癌患病人数约占全球肝癌总人数的50%。我国原发性肝癌的分布有一定的地区差异性，沿海地区发病率高于内陆地区，东南地区发病率高于西北地区，沿海岛屿和江河海口发病率又高于沿海其他地区。发病年龄主要为45～55岁，并有年轻化的趋势，男性发病率明显高于女性，男女比例为（2～3）∶1。原发性肝癌也是我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已属晚期或发生远处转移，如果仅采取对症支持治疗，自然生存时间很短，原发性肝癌严重威胁人们的健康和生命。 【病因病理】 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和 HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，三者在发病机