内分泌疾病中医临床诊疗专家共识

**章2型糖尿病中医临床诊疗专家共识 一、概述 糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由于遗传因素和环境因素长期相互作用所引起的胰岛素分泌不足或作用缺陷，同时伴有胰高血糖素不适宜增高的双激素病，以血液中葡萄糖水平升高为生化特征，以多饮、多食、多尿、消瘦、乏力之“三多两少”为临床特征的代谢紊乱症候群[1]。 据国际糖尿病联盟（IDF）第10版统计数据显示：全球已确诊的成人DM患者约5.37亿（10.5%）；预计到2030年，将突破6.43亿（11.3%）；至2045年，糖尿病患者总人数将增至7.83亿（12.2%）[2]。目前，全球仍有2.4亿DM患者未被确诊，这意味着几乎每2位成年DM患者中就有1位不知道自己患有DM，而这种情况在中国昀为严峻。自1980年起，我国DM患病率逐年增加，1980年为0.67%[3]，1994年为2.51%[4]，2008年上升至9.7%[5]。目前，我国18岁及以上人群DM患病率已达11.2%，约有超1.41亿中国人罹患DM[2]。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》数据显示，我国各民族DM患病率存在较大差异，经济发达地区DM患病率高于中等发达和不发达地区，肥胖和超重人群DM患病率显著增加[6]。 DM可分为原发性DM和继发性DM。原发性DM又分为1型糖尿病（type1 diabetes mellitus，T1DM）和2型糖尿病（type2 diabetes mellitus，T2DM）。T1DM为胰岛素分泌绝对不足，需要胰岛素治疗；T2DM为胰岛素分泌相对不足伴抵抗，临床实践表明，对初发的肥胖型患者可先尝试用纯中药治疗或纯中医综合疗法进行治疗，冀望达到“缓解”目标。在DM中90%以上为T2DM[6]，按其自然过程分为DM前期、DM期与慢性并发症期。DM血糖严重升高者可发生糖尿病酮症酸中毒（diabetes ketoacidosis，DKA）、非酮症性高渗综合征等急性并发症；长期血糖升高可导致心、脑、肾、视网膜、周围神经或血管等全身大血管、微血管及神经病变，是DM致死致残的主要原因。 在世界医学史中，中医学对本病认识昀早，且论述较多，据近年来的中医药治疗T2DM临床研究及其不同阶段、不同临床表现，分别归属于中医学的“脾瘅”“消渴病”“上消病”“中消病”“下消病”等范畴[7]，本共识适用于T2DM中医、中西医结合临床诊疗参考应用。 二、病因病机 （一）病因 五脏柔弱、五志过极、饮食失节、过食药石、劳逸适度等为T2DM发生的主要原因。相对而言，五脏柔弱为内因，五志过极、饮食失节、过食药石、劳逸适度为外因，内外因相合而致本病[7]。 1.五脏柔弱《灵枢 五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”说明五脏虚弱是引起T2DM的基本前提。古人认为此病多为先天禀赋不足，加之后天失养所致，正如晋代皇甫谧《针灸甲乙经》所云：“心脆则善病消瘅热中 肺脆则善病消瘅易伤 肾脆则善病消瘅易伤 脾脆则善病消瘅易伤 肝脆则善病消瘅易伤。” 五脏为病均可致消，但总以脾肾为本。消渴病主要是以水津、谷精代谢失常所致，或不布不化壅滞血中，或失摄失固，下泻而出。肾为先天之本，对水津的运行、代谢起着主导作用；脾为气血津液生化之源，对谷精津液的生化、输布起主导作用。脾居中央，灌注四旁，为后天之本，脾肾两脏，先后天互资互助。若脾肾失和、失充、失盛，可穷极五脏。脾虚失运，则土壅木郁，脾病及肝，致脾肝同病；脾虚土弱，生金无源，则母病及子，脾病及肺，致脾肺同病；脾病日久，子盗母气，则脾病及心，致心脾同病；肾为先天之本，为诸气、诸阴、诸阳之本，肾亏水乏，则木失涵养，肾病及肝，肾肝同病；肾阴不足，水不济火，心肾不交，则肾病及心，肾心同病；肾亏火衰，命火不足，火不生土，则肾病及脾，肾脾同病，终致五脏失调。反之，心肝肺三脏功能失调，亦可致脾肾两脏功能紊乱，从而引起水津、谷精代谢异常的不同表现，或发为消渴病，或发为上消病，或发为中消病，或发为下消病，或发为脾瘅病。此论述与现代医学认为T2DM和遗传因素相关理论，具有相通之处。 2.五志过极《素问 举痛论》云：“百病皆生于气也。”T2DM的病因也与情志密切相关。 （1）过怒伤肝：《灵枢 五变》云：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《临证指南医案 三消》云：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”素性刚暴、忧愁多虑或长期过度的精神刺激，久郁化火，上灼肺津，中伤胃液，下耗肾阴而发为消渴病。情志郁结，肝失疏泄，不能助脾运布谷精，谷精壅滞血中，“其气上溢，转为消渴”。该因致消者，多数显性起病，“三多两少”症状较为多见，隐匿起病者，多为体检知病，病后愁郁，由病及肝，思虑伤脾，“土壅木郁”，则加速疾病进程。 （2）过思伤脾：脾在志为思，思则气结，脾气郁滞，运化失职，谷精壅滞血中，久而成浊，则血糖超常而为病。这类患者多数起病隐匿，无明显“三多两少”症状或偶有口甘，常在体检时被发现，临床上首次中医诊断，多数属于“脾瘅病”。 （3）过喜伤心：喜伤心指喜乐过度则伤心。《素问》云：“心在志为喜，在液为汗。”汗为津液所化生，有津血同源之语，亦然有“汗血同源”之说，而心主血脉，故“汗为心之液”。生理情况下，心阳化喜，心阴化为津液，而喜乐过度就成为病理，喜伤心是指喜乐过极耗伤心阳，影响心阴化生津液，故见心血不足，心脾两虚，津液亏损，津不上承、脏腑失于濡养而发消渴病。 （4）悲忧伤肺：《内经》云：“肺脆则善病消瘅易伤。”清代张志聪《黄帝内经灵枢集注》云：“肝脉贯肺，故手太阴之气逆，则肝肺相搏。肺主气而肝主血。气逆于中，则血亦留聚而上溢矣。肺乃水之上源。搏则津液不生而暴瘅矣。”悲则气消，过度悲忧伤肺，不能输布津液于脏腑肌腠，以致三焦结滞，腠理郁闭，肌肉失养，水津不濡，直趋而下，出现口渴、多饮、多尿、消瘦等，从临床上看多数属中医的“上消病”。 （5）惊恐伤肾：《医门法律 消渴论》云：“肾者，胃之关也。关门不开，则水无输泄而为肿满；关门不闭，则水无底止而为消渴。”肾为诸阴诸阳之本，惊恐伤肾，恐则气下，惊则气乱，肾失固摄，水津下泻，则饮一溲一而发“下消病”。 3.饮食失节 （1）过食肥甘：早在《素问 奇病论》中即说：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”指出过食肥甘厚味，致使脾胃运化失司，化热内蕴，消谷耗液，发为消渴。若嗜酒无度，则如《备急千金要方 消渴》中所云：“凡积久饮酒，未有不成消渴 积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干枯，木石犹且焦枯，在人何而不渴。”且多食肥甘厚味者肥胖，《素问 通评虚实论》云：“凡治消瘅，肥贵人则膏粱之疾也”，故而过食肥甘，嗜酒无度，是消渴的直接原因。“其气上溢”，口干口甜，则发为“脾瘅病”，精微不布或痰热耗津损阴，尽现“三多两少”则发为“消渴病”。 （2）饥饱无度：饮食不节，饥饱无度，在损伤脾胃的同时，脾为后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微，脾气虚弱、运化失职，则水谷精微无以输布，肾必失养，肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾失濡养，则肾阴亏虚，虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮；中灼脾胃则胃热消谷；肾开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多味甜，进而发展为表现不同的“消渴病”“上消病”“中消病”“下消病”。 4.过食药石当今，有不少患者特别是部分中老年人过度迷信保健药品，希望通过保健品来延年益寿，或过服补药、回春壮阳药，长期服用类固醇等，刘完素《三消论》曾谓：“亦有年少服金石丸散，积久石热结于胸中，下焦虚热血气不制石热，燥甚于胃，故渴而引饮。” 《女科百问 问妇人渴病与三消之病同异》：“服五石汤丸，猛烈燥药，积之在脏，遂至精血枯涸 渴乃生焉。妇人之渴，多因损血，血虚则热，热则能消饮，所以多渴。”由此可以看出消渴病的发生与误服、过服温补之品，猛烈燥药，复加纵淫无度，损其肾精，造成肾燥液涸有关。 5.劳逸失度 （1）劳倦过度，耗损正气：思虑过度则伤脾败胃；房劳过度则伤耗肾精。故过度劳累、过度思虑、过度房劳，则伤人之三宝“精气神”，败损脾肾两脏。脾虚不能运化，水谷精微失于正常布散，肾亏则不能气化蒸腾，谷精壅滞、精津下泻而发为不同表现的“渴病”，或为“消渴病”，或为“上消病”等。《扁鹊心书 消渴》亦指出：“消渴 此病由色欲过度重伤于肾，致津不得上荣而成消渴。”房事不节，劳欲过度，精亏气虚，肾元不固，出现饮一溲一，夜尿频数，腰酸等，则为“下消病”。 （2）安逸过度，气血壅滞：久卧伤气，久坐伤肉，过静则暗淡伤阳，久之，体内阳气则失去“精则养神，柔则养筋”的功用，进而影响全身气血、谷精、津液的输布。气血精津不能正常输布，谷精壅滞不能为机体所用，可先致肥胖臃肿，渐致体检血糖异常，进而从无“三多两少”症状的“脾瘅病”，逐渐转为以“三多两少”为特征的“消渴病”。 （二）病机特点 从T2DM不同的病理阶段、不同临床表现和临床实践及“消渴病”的实质内涵看，T2DM是不能与“消渴病”完全画等号的。从病机特点来说，传统的认识与当今的临床实际已不能完全相对应，故传统上、中、下“三消”，“肺燥、胃热、肾虚”之“三消论”的病机特点，也应随着临床实践的深入探究与学术的发展而不断赋予新的内涵，其病机可概括为以下九个方面： 1.肥臃是T2DM萌发的土壤肥臃是指肥胖与臃肿、壅滞并见的一种表现，其一旦形成，无论其程度轻重，可以说一定程度上具备了T2DM萌发的基础和条件，这种环境与条件也即T2DM“生根”、“发芽”、“成长”的“土壤”。有研究显示，肥胖和超重人群DM患病率显著增加，肥胖人群DM患病率较非肥胖人群升高了2倍[6]。 2.痰湿中阻、湿热内蕴是T2DM始动因素肥臃一旦形成，就具备了T2DM发病的土壤与温床。胖人多湿，肥臃聚痰。肥胖、脂壅“土壤”的存在，易致倦怠乏力，痰湿阻碍气机则气不行津（液）、气不化谷（精），精津不能正常敷输布，则停滞化生痰浊，或阻滞中焦，或化热内蕴。痰浊、湿热一旦形成，必先困阻脾土，侵扰中焦，致脾不能正常布运谷精，胃不能正常纳化水谷，成为T2DM的始动因素与萌发的主要发病机制。 3.土壅木郁是T2DM重要发病环节痰浊中阻或湿热内蕴，则脾胃首当其冲，中土被困，土壅则木郁，由脾及肝，脾肝失和，肝脾同病。脾病失其升运，肝病则失其疏布，肝脾疏运功能处在被痰浊或湿热的“围困”之中。此阶段，脾不健运水谷无以化生水谷之精，肝不助脾疏布谷精无以助脾升清，则谷精壅滞血中，成为“其气上溢”之先决条件，进而成为血糖升高与引发T2DM的重要环节。 4.痰热耗损气阴是造成T2DM“三多两少”的内在因素痰饮、痰浊乃体内阴津停聚而成。在它们形成过程中以水津为“原料”，必然耗损体内阴液；痰郁化热，“壮火食气”，痰热耗损气阴，则多饮、多食、多尿、消瘦以及乏力之“三多两少”诸症蜂起。津伤阴亏，饮水自救则口渴多饮；气虚则谷食难化，进食为充而易饥多食；气虚不固，膀胱不约则多尿；痰热耗津困脾，谷精失布，肌肉失充则消瘦。 5.气虚是T2DM迁延不愈的关键症结T2DM随着病程延长，气虚渐之则病情渐进，致迁延不愈。日久邪实伤正，耗伤正气，气虚则调控血糖的功能减退，消化、吸收利用及耐受血糖能力下降。是其病程迁延的重要病理机制。气虚在脏，重在肺脾肾三者，肺主气，脾生气，肾纳气为诸气之本。肺气虚则升布之力不足，造成谷精津液输布代谢能力减弱，精津失于正常输布；脾气虚则不能正常运化与运布水谷之精；肾气虚，一则子盗母气造成肺肾两虚，二则土失肾阳命火之温煦，即火不生土，造成脾肾气虚。肺脾肾三脏共主水谷精微与津液的代谢输布，三脏功能旺盛，则水津、谷精代谢有常，血