传染病学(第5版)

**章绪论 传染病（communicable disease）是指由病原体感染所致的疾病，具有传染性和免疫性等特点，在一定条件下可造成疾病流行。病原体包括病原微生物（如病毒、细菌、真菌、螺旋体、朊粒等）和寄生虫（如原虫、蠕虫等）。 感染性疾病（infectious disease）是指由病原体感染所导致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。传染病必定是感染性疾病，但感染性疾病不一定具有传染性。 传染病学是研究各种传染病在人体内外发生、发展、传播、诊断、治疗和预防规律的学科。传染病学重点研究各种传染病的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗方法和预防措施，以治病救人、防治结合为目的。传染病学以微生物学、病理学、免疫学、人体寄生虫学、诊断学、药理学等多种学科为基础，与流行病学、儿科学、内科学等学科有着广泛的联系，是医学门类的重要一环，学好传染病学对医学生至关重要。 在人类历史上，一些烈性传染病曾多次对人类造成重大的灾难。20世纪上半叶，鼠疫、霍乱、天花、疟疾、血吸虫病、丝虫病和黑热病等广泛流行，严重威胁着人们的健康。中华人民共和国成立后，我国在“预防为主，防治结合”的卫生方针指引下，在1961年消灭了天花，分别在2000年、2007年和2021年消除了脊髓灰质炎、丝虫病和疟疾。鼠疫、白喉、百日咳、黑热病等已很少出现，乙型脑炎、麻疹和新生儿破伤风等疾病的发病率已明显下降。但有些传染病，如病毒性肝炎、结核病、狂犬病和感染性腹泻等仍广泛存在，对人民健康危害巨大。新出现的传染病如严重急性呼吸综合征、人感染高致病性禽流感、新型冠状病毒感染等对人们的健康与生命安全构成了严重威胁。人类的生存史就是与传染病斗争的历史，传染病的防治工作面临着严峻的考验，对传染病的防治研究仍需加强。 医者仁心 李兰娟在20世纪90年代发明了“人工肝”技术，大幅降低了重症肝炎致死率，受到国际医学界肯定。2003年，严重急性呼吸综合征流行时，她在全国创造了科学隔离的样板，为狙击严重急性呼吸综合征做出了很大贡献。2005年，李兰娟当选为中国工程院院士。2013年，李兰娟率领团队首次在国际上警示，H7N9病毒正在向适合感染哺乳动物方向发展，建议及时关闭活禽市场，避免了H7N9大流行。在2020年新型冠状病毒感染流行早期，已73岁高龄的李院士冒着被感染的风险，亲自到一线指导。她几十年如一日用行动诠释着医者精神。 第1节 感染与免疫 一、感染的概念 感染（infection）是人体与病原体（细菌、病毒、真菌、寄生虫等）之间相互作用、相互斗争的过程。当人体免疫功能正常时，机体便有足够的防御能力，使病原体被消灭或排出体外。当人体防御能力低下时，病原体便在人体内生长、繁殖，使人发病。引起感染的病原体可来自宿主体外，也可来自宿主体内。来自宿主体外的病原体引起的感染称为传染。构成传染或感染过程必须具备的三个要素，病原体、人体和它们所处的环境，三者之间此消彼长。 二、感染过程的表现 病原体（pathogen）通过各种途径侵入人体，开启感染过程。在一定环境条件影响下，由于病原体的致病力和人体防御能力的强弱变化，感染过程可以出现五种不同的结局。这些结局可以移行或转化，呈现动态变化。 1.清除病原体 病原体进入人体后，首先被人体有效的非特异性防御机制所清除，如皮肤黏膜的屏障作用，多种体液的溶菌、杀菌作用，组织内细胞的吞噬作用等。这些能力都称为非特异性免疫能力，是人类长期进化的结果，可遗传给后代。同时，也可能启动已存在于体内的特异性体液免疫或细胞免疫将相应的病原体清除。由于病原体在体内迅速被消灭，未造成有效的组织损伤，因而人体不出现任何症状和体征，也不产生新的特异性免疫力。 2.显性感染（overt infection） 又称临床感染。病原体侵入人体后，不但诱导机体产生免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体的变态反应，导致组织损伤，引起病理改变和临床症状、体征。多数患者在疾病痊愈后体内病原体被消灭，人体获得一定的特异性免疫力。部分免疫力稳固，如麻疹、甲型肝炎几乎终身不易再感染；另一部分免疫力不牢固，如细菌性痢疾可在较短时间内再感染发病。少数显性感染者可转为慢性病原携带者，成为传染源。 3.隐性感染（covert infection） 又称亚临床感染，是指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，不引起或只引起轻微的组织损伤，不出现或仅出现不明显的临床症状、体征，只能通过免疫学或病原学检查才能发现。隐性感染过程结束后，大多数感染者可获得不同程度的特异性免疫，病原体被清除。少数人可转变为病原携带者，病原体持续存在于体内，如伤寒沙门菌和乙型肝炎病毒感染等。在大多数病毒性传染病中，隐性感染数量远远超过显性感染，隐性感染者在传染病流行期间成为重要的传染源。隐性感染积极的一面是使人群普遍获得特异性免疫力，降低了传染病的发病率。 4.病原携带状态（carrier state） 指病原体侵入人体后，可以停留在入侵部位或侵入较远的脏器生长、繁殖并排出体外，但人体不出现临床症状、体征。这是在传染过程中人体免疫力和病原体致病力相平衡时的状态。按病原体种类不同而可分为带病毒者、带菌者或带虫者。按其发生和持续时间的长短可分为潜伏期携带者、恢复期携带者或慢性携带者。一般来说，携带病原体的持续时间短于3个月为急性携带者，长于3个月为慢性携带者。所有病原携带者都有一个共同特点，即无明显临床症状却能排出病原体。因而对许多传染病，如伤寒、细菌性痢疾和乙型病毒性肝炎等，病原携带者成为重要的传染源。 5.潜伏性感染（latent infection） 又称潜在性感染。病原体侵入人体后，寄生在机体中某些部位，由于机体免疫功能能够将病原体局限化，而不引起临床症状，但又不足以将病原体清除，病原体可长期潜伏体内。一旦机体免疫功能降低，原已潜伏在人体内的病原体便乘机繁殖，引起临床症状。潜伏性感染与病原携带状态不同的是潜伏性感染期间，病原体一般不排出体外，不易成为传染源。典型代表是水痘-带状疱疹病毒感染。 除清除病原体外，上述感染的5种表现形式在不同传染病中各有侧重，一般来说，隐性感染*常见，病原携带状态次之，显性感染所占比率*低。上述感染的5种表现形式在一定条件下是可以相互转变的。 三、感染过程中病原体的作用 病原体侵入人体后能否引起发病，取决于病原体的致病能力和机体的防御能力这两方面因素。致病能力包括以下4个方面。 1.侵袭力 是指病原体突破宿主的生理防御屏障，在机体内定植、繁殖和扩散的能力。有些病原体可穿透完整皮肤直接侵入人体，如钩端螺旋体和血吸虫尾蚴等；有些病原体需经伤口进入人体，如破伤风杆菌、狂犬病病毒等；有些病原体经呼吸道、消化道进入人体，先黏附在呼吸道和消化道黏膜表面，再进一步侵入组织细胞，产生毒素，引起病变，如β型溶血性链球菌、志贺杆菌等；细菌的荚膜能够抵抗吞噬细胞的吞噬，其菌毛能黏附在黏膜上皮表面，也能增强其侵袭力，如脑膜炎奈瑟菌；病毒常通过与细胞表面的受体结合再进入细胞内，如人类免疫缺陷病毒。各种病原体入侵后在体内的定位不同，有的在入侵部位直接繁殖，有的进入血液循环再定位于某一脏器，引起不同的病变。 2.毒力 包括毒素和其他毒力因子。毒素包括外毒素和内毒素。外毒素通过与靶细胞的受体结合，进入细胞内而起作用，如白喉杆菌、破伤风梭菌和霍乱弧菌产生的外毒素；内毒素则通过激活单核吞噬细胞系统释放细胞因子而起作用，如伤寒杆菌裂解产生的内毒素。许多细菌都能分泌抑制其他细菌生长的细菌素以利于自身生长、繁殖。 3.数量 在同一种传染病中，入侵病原体的数量一般与致病能力成正比。但是，在不同的传染病中，能引起疾病的*低病原体数量可有较大差异，如伤寒需要10万个菌体，而细菌性痢疾仅需要10个菌体。 4.变异性 病原体可因环境、药物或遗传等因素而产生变异。一般情况下，经过人工多次传代培养，可使病原体的致病力减弱，如用于预防结核病的卡介苗。在宿主之间反复传播可使致病力增强，如肺鼠疫。病原体的抗原变异可逃避机体的特异性免疫作用而继续引起疾病或使疾病慢性化，如流行性感冒病毒、人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒等。 四、感染过程中免疫应答的作用 机体的免疫应答对感染过程的表现和转归起着重要的作用。免疫应答可分为有利于机体抵抗病原体入侵与破坏的保护性免疫应答和促进病理改变的变态反应两大类。保护性免疫应答分为非特异性免疫应答与特异性免疫应答两种。变态反应以Ⅲ型（免疫复合物）反应和Ⅳ型（细胞介导）反应*为常见。增加机体保护性免疫应答能力，减少、控制变态反应的发生是传染病防治中的两项重要内容。 （一）非特异性免疫 非特异性免疫（nonspeci.c immunity）是机体对侵入体内的病原体的一种清除机制，非针对某一特殊病原体，亦不牵涉对抗原的识别和二次免疫应答的增强。 1.天然屏障 皮肤、黏膜及其分泌物为人体的外部屏障，如溶菌酶、胃酸、气管黏膜上的纤毛等；内部屏障有血-脑脊液屏障和胎盘屏障等。 2.体液因子 包括存在于体液中的补体、溶菌酶、纤连蛋白、细胞激素样肽类物质及各种细胞因子［白细胞介素、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、γ干扰素（IFN-γ）］等，对清除病原体起着重要作用。 3.吞噬作用 单核吞噬细胞系统包括血液中的游走大单核细胞和肝、脾、淋巴结、骨髓中固有的吞噬细胞和各种粒细胞，它们都可清除体内的病原体，具有非特异性吞噬功能。 （二）特异性免疫 特异性免疫（speci.c immunity）是指机体对某一抗原产生的高度专一性免疫。感染和免疫接种均能产生特异性免疫。通过细胞免疫和体液免疫的相互作用而产生免疫应答，分别由Ｔ淋巴细胞与Ｂ淋巴细胞介导。 1.细胞免疫 致敏Ｔ淋巴细胞与相应抗原再次相遇时，通过细胞毒性淋巴因子杀伤病原体及其所寄生的细胞。细胞免疫在对抗病毒、真菌、原虫和部分在细胞内寄生的细菌（如伤寒杆菌、布氏杆菌、结核杆菌、麻风杆菌）的感染中起重要作用。Ｔ淋巴细胞还有调节体液免疫的功能。 2.体液免疫 致敏Ｂ淋巴细胞受抗原刺激后即转化为浆细胞，并产生能与相应抗原结合的抗体，即免疫球蛋白（Ig）。在化学结构上Ig可分为5类，即IgG、IgM、IgA、IgD、IgE等。不同的抗原可诱发不同的免疫应答。在感染过程中*早出现IgM，是近期感染的标志，虽持续时间不长却对早期诊断有意义。IgG随后出现，并持续较长时期。IgA主要是呼吸道和消化道黏膜上的局部抗体。IgE主要作用于入侵的原虫和蠕虫。 第2节 传染病的发病机制 一、传染病的发生与发展 传染病的发生与发展都有一个共同的特征，就是疾病发展的阶段性。发病机制中的阶段性与临床表现的阶段性一般是较为吻合的，但有时并不完全一致。 1.入侵部位 病原体的入侵部位与发病机制有密切关系，入侵部位适当，病原体才能定植、生长、繁殖及引起病变。如志贺菌和霍乱弧菌都必须经口感染，破伤风杆菌必须经伤口感染，才能引起病变。 2.机体内定位 病原体入侵并定植后，可在入侵部位直接引起病变，如恙虫病的焦痂；也可在入侵部位繁殖，分泌毒素，在远离入侵部位引起病变，如白喉和破伤风；也可进入血液循环，再定位于某一脏器（靶器官）引起该器官的病变，如流行性脑脊髓膜炎和病毒性肝炎；还可经过一系列的生活史阶段，*后在某脏器中定居，如蠕虫病。各种病原体的机体内定位不同，各种传染病都有其各自的特殊规律性。 3.排出途径 各种传染病都有其病原体排出途径，是患者、病原携带者和隐性感染者有传染性的重要因素。有些病原体的排出途径是单一的，如志贺菌只通过粪便排出；有些病原体可有多种排出途径，如脊髓灰质炎病毒既可通过粪便排出又可通过飞沫排出；有些病原体则