口腔内科学(第3版)

第1章口腔内科学导论 　　一、口腔内科学概述 　　口腔内科学是口腔医学专业必修的重要临床学科，主要包括牙体牙髓病、牙周病、口腔黏膜病、儿童和老年口腔疾病的病因、病理、临床表现、诊断、治疗及预防等内容。口腔内科学的研究目的是维护牙齿及其周围支持组织和口腔黏膜组织的健康、保存其原有器官、恢复其原有功能，其研究对象涵盖了口腔*常见的两大疾病——龋病和牙周病，因此口腔内科学的学科进步对口腔健康乃至全身健康都意义重大。 　　口腔内科学与口腔其他学科关系密切。例如，口腔解剖生理学与口腔组织病理学是口腔基础学科，也是口腔内科学的知识基础；口腔内科治疗手段的进步很大程度上依靠治疗材料的发展，因此与口腔材料学联系紧密。口腔内科学与口腔其他临床学科治疗上多有交叉。例如，正畸治疗前需要口腔内科的治疗以控制菌斑、消除炎症；而正畸后理想的咬合关系与牙齿排列也有利于维护牙周组织的健康。口腔内科的根尖周手术和牙周手术等，需要遵循一些颌面外科的原则和方法，颌面外科手术前也需要先做必要的洁治术和牙体牙髓治疗，以消除感染隐患。口腔内科治疗后的患牙，需进行口腔修复学治疗进行保护，如全冠修复保护脆弱的牙体、修复夹板固定松动牙齿等。而口腔修复治疗前，常常也需要先对患牙进行口腔内科的治疗。此外，口腔健康作为全身健康的一部分，口腔内科学也与全身医学关系密切。口腔内的牙菌斑作为多种细菌的储存库，细菌的毒性产物和其释放的炎性介质可向全身播散。因而口腔炎症与糖尿病、心血管疾病、呼吸系统疾病等多种全身性疾病密切相关。 　　二、口腔内科学发展简史 　　从古代开始，在漫长的人类文明发展中，涌现出很多关于口腔内科疾病的文献记载。如我国殷墟甲骨文中，就有“贞，疾口，御于妣甲”占卜口腔黏膜病的卜辞。《黄帝内经》中有“女子七岁，肾气盛，齿更发长。 丈夫八岁，肾气实，发长齿更”关于乳恒齿替换时间的描述，“少阴终者，面黑齿长而垢”关于牙周病的描述，还有“火气内发，上为口糜呕逆”关于口腔黏膜病与系统病关系的描述等。汉墓帛书《五十二病方》中有龋齿充填方面的描述，东汉张仲景所书《金匮要略》中有关于砷剂治疗小儿牙痛的记载，三国时代嵇康所著的《养生论》中，有“齿晋而黄”“薰之使黄而无使坚”的描述，说明氟牙症的发生与地域有关，颜色和质地也有改变。敦煌壁画中《揩齿图》和《漱口图》、辽代文物植毛牙刷等都反映了我国早期的口腔卫生措施。一些文明古国如埃及、印度、希腊等也在公元前3世纪到公元前6世纪有关于龋齿的记载。 　　但是直到近代，才有关于口腔内科学系统理论的建立。16世纪，荷兰人列文虎克首先在镜下看到口腔中的细菌。18世纪法国医师皮埃尔 福歇尔（Pierre Fauchard）将牙科学的知识加以系统化，并提出了分科的概念。 1889年美国牙医米勒（Miller）提出了龋病的化学细菌病因学说，并提出牙周病是由非特异的口腔菌群混合感染所致。这些贡献对于口腔内科学乃至整个口腔医学的发展起到了极大的推动作用。口腔内科学的治疗技术在 19世纪也得到了系统的发展，如银汞合金充填材料开始在欧美普及使用，出现了拔髓针、光滑髓针及扩大针，根管冲洗、消毒药物及牙胶尖在根管治疗中开始应用。到19世纪末期也开始出现了牙龈切除术、翻瓣术等牙周手术方法。 　　20世纪以后，随着现代科学技术的不断发展，口腔内科学也迅猛发展。超声治疗仪、激光治疗机、口腔内镜、口腔显微镜等新设备的应用，复合树脂、引导性屏障膜、植骨材料、牙髓再生材料等新材料的更新，根管治疗从冷牙胶侧压充填到热牙胶垂直加压充填、牙周手术从清创切除到牙周软硬组织增量等技术的进步，都使口腔内科治疗的目标和治疗的成功率得到了极大地提高。 　　三、口腔内科学发展趋势 　　口腔内科学的发展是相关知识和观点持续变化与更新的过程，近年来，基础理论研究和新兴技术的巨大进步极大地提升了人们对口腔内科疾病的认知和防治水平。随着科技发展和社会进步，口腔内科学正在由传统的干预性、侵入性治疗向积极预防、全面诊断和个性化治疗的医学模式转变。同时，新设备、新材料的陆续问世，也带来了口腔内科疾病诊疗手段和方法的不断革新。一些新兴领域，如口腔再生医学、口腔组织 3D打印、基于干细胞的组织再生以及免疫疗法等都在蓬勃发展。干细胞技术广泛应用于医学领域，其与生物活性支架和纳米结构材料的结合在口腔再生医学中发挥着日益重要的作用。新的牙髓治疗方法正在兴起，对年轻恒牙的牙髓血管再生治疗应用逐渐增多。学者们在牙髓再生领域做出了巨大的努力，采用生物材料联合抗菌和抗炎分子进行生理性牙髓组织的再生将成为可能。此外，各种支架、生长因子（如血小板生长因子、骨形态发生蛋白质等）和牙本质基质分子的应用对于改善牙髓和牙周组织的生物学功能产生了重要影响。*近，微流控技术也首次用于分析牙齿组织和牙间充质干细胞中的神经支配作用，了解牙齿与其他器官的相互联系，研究它们对各种牙齿疾病的反应，这些便于我们精细控制和了解口腔环境，在预防口腔疾病领域发挥重要作用。总之， 21世纪的口腔内科学将与先进的前沿新兴学科结合更为紧密，致力于为患者提供更先进、精准、舒适、高效的口腔疾病诊疗理念和手段。 　　四、口腔内科学学习目的与方法 　　（一）口腔内科学学习目的 　　口腔内科学涵盖了牙体牙髓病、牙周病、口腔黏膜病以及儿童与老年口腔疾病等内容。口腔内科学中所介绍的基本知识不仅是口腔临床门诊工作中**的，而且是口腔修复、正畸、种植等学科获得良好治疗效果的基石。通过本课程的学习，学生不仅要熟练掌握口腔内科学相关基本理论知识，还应具备规范的临床操作技能。具体来说至少应获得以下三方面的能力：①能运用所学基本知识和临床技能对口腔内科的患者进行病史采集和一般检查。②能对口腔内科的常见病做出初步诊断和选择正确、合理的治疗计划，且能规范操作。③能对患者进行口腔卫生宣教和提出预防保健措施。 　　（二）口腔内科学学习方法 　　口腔内科学的学习内容主要包括基础理论学习、实训操作和临床实习三个部分。基础理论学习应以教材为本，结合相应的病例真实图片，掌握口腔内科学相关理论知识，为后续的临床操作打下扎实的理论基础。实训操作是使用仿头模型等模拟口腔环境开展的临床前操作，本部分的学习应在带教老师的指导下进行严格的操作练习。实训操作既能巩固理论知识，又可为临床实习部分作好铺垫与衔接。临床实习部分的学习需在带教老师的指导下进行从易到难的临床病例接诊，进行相应的临床操作，熟练掌握口腔内科常见病的诊疗方法，规范病例书写，学以致用。同时，在学习本课程的过程中，学生还应树立以患者为中心的思想，关心、爱护和尊重患者；培养良好的人际沟通能力；培养认真、务实、严谨的工作作风。学生只有同时具备良好的学习态度，并掌握专业知识和技能，才能为将来独立开展临床工作打下坚实的基础。 　　国之大医：张震康教授 　　张震康教授是我国研究颞下颌关节紊乱病和正颌外科的主要开拓者。他是**个获得原卫生 　　部科技进步奖一等奖和国家科技进步奖三等奖的口腔医师，并获原北京医科大学首届名医奖。他珍惜人才，认为“作为院长，如果没有发现人才、没有给年轻俊才创造平台，都是自己的失职”。他拓荒口腔预防事业，惠及大众口腔健康：他是中国牙病防治指导组创建人之一，“全国爱牙日”倡议人之一。他克服了重重困难，使中华口腔医学会成为国家一级学会，并任首届会长。他生病住院期间，仍不忘指导世界牙科联盟（FDI）年会的筹备工作。2006年，被誉为“国际牙科奥林匹克年会”的FDI盛会在中国首次举办，此次举办提升了中国口腔医学在国际上的地位。张震康教授为我国当代口腔医学的发展做出了卓越的贡献。 　　（邓嘉胤　王左敏） 　　第2章口腔检查及病历书写 　　全面的病史采集及客观的口腔检查是医师进行诊断和治疗的基础。医师须对检查结果进行综合分析，做出准确诊断。在患者知情同意的基础上，选取*优治疗方案，以获得*佳临床疗效，整个过程应保证科学客观。 　　第1节　临床检查前准备 　　一、环境和医师准备 　　检查前对诊室及椅旁区域进行整理消毒，预防交叉感染。医师洗手、消毒，戴帽子、口罩、手套，调节椅位。检查时，医师位于患者头部右侧8点钟至12点钟位置，在检查时依需要调整体位。对于存在心脑血管风险的患者，应准备相应救治措施或在专科医师陪同下接诊。 　　二、器械准备 　　检查所用器械应经消毒灭菌或使用一次性器械，常用的检查器械如下。 　　（一）口镜 　　口镜由手柄及玻璃镜片组成（图2-1A）。检查时左手执口镜，用于牵拉唇颊黏膜或推压舌体，或反射光线，使检查视野清晰。金属口镜手柄的平头末端可用于叩诊检查。 　　（二）探针 　　1.尖探针　尖探针的工作端呈尖锐状（图2-1B），可用于检查龋齿、牙石或寻找根管口。 　　2.牙周探针　牙周探针的末端较为圆钝（图2-1C），可避免在探诊时损伤牙周组织。其工作端的刻度标记可提示医师探诊深度。 　　（三）镊子 　　口腔镊子为反角式（图 2-1D），尖端密合。用于夹持器械、取出异物，也可用于检测患牙、牙碎片、充填体或修复体的松动度。 　　图2-1　常用口腔检查器械 　　A.口镜；B.尖探针；C.牙周探针；D.弯头镊 　　第2节　临床检查 　　一、一般检查 　　一般检查由问诊、视诊、探诊、叩诊、触诊、咬诊、松动度检查、嗅诊等部分组成。检查时应首先检查主诉区域，随后按一定顺序检查其他区域，以免遗漏。 　　（一）问诊 　　医师通过问诊了解疾病的发生发展过程和治疗经历，了解患者局部症状、全身状况及其他与疾病相关的信息。问诊内容涵盖主诉、现病史、既往史、全身病史及家族史。 　　1.主诉　指患者前来就诊的主要诉求，反映疾病的症状、部位及持续时间。 　　2.现病史　包括口腔疾病发生发展的全过程。现病史的采集应该围绕患者主诉进行，医师应就主诉的症状、发生部位、发作时间、性质、刺激因素、用药情况及治疗史等方面进行询问。 　　3.既往史　包括与主诉相关的疾病史及治疗史。 　　4.全身病史　影响治疗方案并提示治疗风险。口腔医师应着重了解以下方面。 　　（1）传染病史　了解是否有艾滋病、肝炎、结核病等传染病史。 　　（2）系统病史　了解血压血糖水平、心脑血管状态，是否存在肿瘤、肝硬化等慢性消耗性疾病，是否存在免疫系统异常等，以便有针对性地拟定预防措施。 　　（3）过敏史及用药史　了解患者过敏史及用药史，治疗时注意避免引发过敏或药物交叉反应。 　　5.家族史　部分口腔疾病有遗传倾向，问诊时需采集家族史。 　　（二）视诊 　　口腔视诊涵盖颌面部、牙和牙列、牙周支持组织以及口腔黏膜状况等内容。 　　1.颌面部　颌面部视诊应观察颌面部的基本解剖情况，记录患者是否存在发育异常或解剖结构缺失，是否存在炎症、外伤或肿瘤等病理状态。 　　2.牙和牙列　牙和牙列视诊应观察牙齿的数目、形态、颜色、结构及萌出情况，记录是否存在龋齿或牙排列异常，记录是否存在充填体及修复体等。 　　3.牙周支持组织　牙周支持组织视诊应观察牙龈的颜色、形态以及质地的变化情况，有无出血或溢脓，记录相应指标。 　　4.口腔黏膜　口腔黏膜视诊应观察其色泽、质地、完整性，是否存在变色、溃疡、糜烂等异常状态，记录病损的位置、形态、范围等信息。 　　（三）探诊 　　口腔探诊检查牙体硬组织、牙周支持组织的形态及完整性，牙周袋及窦道的部位、范围及感觉。探诊时记录病变状态及探诊反应，如敏感、出血、溢脓等。 　　1.龋齿　龋齿探诊检查龋损的位置、范围、质地、深度，是否存在敏感处或穿髓点。对已充填牙面需检查边缘是否密合，有无继发龋及悬突。检查时应注意操作方法及力度，避免造成牙髓损伤。