中医外科学(第二版)

上篇总论 **章中医外科学发展概况 中医外科学是运用中医的理论研究外科疾病的发生、发展以及防治规律的一门学科。中医外科学历史悠久，几千年来，中医外科自身经历了经验的积累、理论的形成与发展、临床治疗方法的建立与完善等过程，并受到所处时代科学技术水平、中医学整体发展及西医外科学等外部大环境的影响，其学科体系逐渐成熟，学科特色更加鲜明，成为中医学的重要组成部分。 一、中医外科学发展简史 （一）起源 中医外科学的起源可追溯到远古。在原始社会，人们在劳动和生活中与野兽搏斗，与气候抗争，不可避免地会出现各种创伤，从而产生了用植物包扎伤口、拔去体内异物、压迫伤口止血等*初的外科治疗方法。进人石器时代，石器也逐渐成为治疗疾病的器械。据《山海经》记载：“高氏之山 其下多箴石”。“箴”同“緘”或“针”，故“箴石”又称“针石”或“贬石”，是当时人们用来针刺放血、切开排脓的工具，是*早的外科手术器械。 殷商时期出土的甲骨文已有外科病名的记载，如疾自、疾耳、疾齿、疾舌、疾足、疾止、疥、疮等。周代《周礼 天官》中所载“疡医”，即指外科医生，主治肿疡、溃疡、金创和折疡。 （二）形成 春秋战国时期，百家争鸣，促使中医外科学有了很大的进步。《五十二病方》是我国现存*早的医书，书中已有痈、疽、金创、痔疾、皮肤病等许多外科病的记载，并叙述了贬法、灸法、熨法、熏法、角法、按摩等疗法。 《黄帝内经》是中医药学的**部经典，为中医药学建立了系统的理论基础。《内经》涉及的外科疾病近30种，包括《素问》中的丁、痤、擁、痔、口疮、疝、疠风、瘕等，及《灵枢》篇中人体不同部位的痈疽17种。书中阐述的痈疽疮疡的病因病机，现仍是外科疮疡类疾病证治的理论基础，如《素问 生气通天论》中的“膏粱之变，足生大丁”’等。书中还记载了针贬、按摩、猪膏外敷等多种外治方法，并*早提出用截趾手术治疗脱疽。 西汉前后的《金创瘛瘀方》是中医外科**部专著，可惜已经失传。东汉末年张仲景的《伤寒杂病论》对中医外科的贡献较大。书中建立的辨证论治理论，对外科疾病的证治同样具有重要的指导意义。书中对肠痈、寒疝、蛔厥等外科病证的诊治作了比较详细的论述，所载大黄牡丹皮汤、薏苡附子败酱散、乌梅丸等，至今仍为临床所采用。汉末华佗是我国历史上*著名的外科医生，他是**个应用麻沸散作为全身麻醉剂，进行死骨剔除术、剖腹术等的医家，堪称外科鼻祖。 （三）发展 两晋、南北朝时期，由刘涓子所撰，龚庆宣编定的我国现存**部外科专著《刘涓子鬼遗方》问世。书中主要内容是痈疽的鉴别诊断与治疗，载有内治、外治处方140个。该书*早记载了用局部有无“波动感”辨脓，并指出破脓时，切口应选在下方。首创用水银膏治疗皮肤病，比其他国家早了6个世纪。葛洪所著《肘后备急方》，记载了许多简易有效的医方与外治方法。他提出用海藻治癭，是世界上*早应用含碘食物治疗甲状腺疾病的记载；提出用狂犬脑组织外敷伤口治疗狂犬咬伤，开创了用免疫法治疗狂犬病的先河。 隋代巢元方所著《诸病源候论》是我国现存*早论述病因病机的专著，书中对许多外科疾病包括40余种皮肤病的病因病理进行了阐述，如指出疥疮由虫引起，从炭疽的感染途径认识到“人先有疮而乘马乃得病”。 唐代孙思邈的《千金方》是我国*早的一部临床实用百科全书，书中记述的手法整复下颌关节脱位，与现代医学的手法复位相似；而其用葱管导尿治疗尿潴留的记载，比1860年法国发明橡皮管导尿早1200多年。该书记载的脏器疗法如食用动物肝脏治疗夜盲症等经验，被后世医家证实了其科学性及有效性。此外，王焘的《外台秘要》载方6000余首，其中有不少是外科方剂。 宋代中医外科学的发展渐趋成熟，专著日渐增多。《圣济总录》提出了判断外科疾病转归及预后的“五善七恶”。王怀隐的《太平圣惠方》首载了用砒剂治疗痔核的方法，书中详述了痔、痈、皮肤、瘰疬等外科病证治，确立和完善了判断外科疾病转归及预后的“五善七恶”学说，提出扶正祛邪、内消托里等内治法则。 金元时期，医学思想异常活跃，出现了金元四大家，这对当时的外科学发展也有较大的影响。这一时期外科学的代表著作有：陈自明的《外科精要》、朱震亨的《外科精要发挥》、齐德之的《外科精义》以及危亦林的《世医得效方》。其中以《外科精义》影响较大，该书首次把26部脉象变化和外科临床紧密结合起来，还指出外科病是阴阳不和、气血凝滞所致，为外科整体观念的建立作出了贡献。《世医得效方》是一本创伤外科专著，对伤科的发展有很大贡献，其提出的对脊柱骨折采用悬吊复位法，比西方提出悬吊复位法要早600多年。李仲南的《永类钤方》记载了挂线疗法治疗肛漏，提高了肛漏的治疗水平。 （四）成熟 明清时期，中医外科学进人自身发展的全盛时期。此时，外科专著大量涌现，名医辈出，学术思想活跃，出现了不同的学术流派，*有代表性的外科三大主要学术流派为：以陈实功的《外科正宗》为代表的正宗派、以王维德的《外科证治全生集》为代表的全生派以及高秉钧的《疡科心得集》为代表的心得派。此外，明代薛己《外科枢要》，记载了有关外科病的理论、经验、方药，**次详述了对新生儿破伤风的诊治。汪机的《外科理例》，主张外科病治疗“以消为贵，以托为畏”，并首创玉真散治疗破伤风。陈司成的《霉疮秘录》是我国**部梅毒病专著，书中指出梅毒由性交传染且可遗传，并详细记录了应用砷、汞剂治疗梅毒的方法。此外，吴谦等著《医宗金鉴 外科心法》、余听鸿著《外科医案汇编》等，至今仍是学习外科的重要参考书。 近代外科方面有代表性的专著如吴尚先的《理瀹骈文》，该书集外治法之大成，主张以外治法通治内、外诸病，载方1500余首，以膏药疗法为主，治病范围遍及内、外、妇、儿、伤、五官等科。此外，还有马培之的《外科传薪集》及张山雷的《疡科纲要》等十几种外科专著。 （五）辉煌 新中国成立以后，随着中医事业的发展，中医外科学也进人了一个新的历史发展时期。在队伍建设、人才培养、科学研究、专科专病建设等方面都取得了可喜的成就。 1954年首先在北京成立中医研究院。1956年，各地相继建立了中医学院，聘请了一批著名的中医外科专家到中医学院任教，开始较为全面系统地教授中医外科理论知识和临床经验。1988年南京中医学院还首次创办了中医外科专业，在中医外科学本科教育方面做了有益的尝试。近年来，许多中医研究单位或医疗机构都设有中医外科，有些地方还成立了中医外科的专病研究所或医院，为中医外科的临床实践及科学研究提供了基地。此外，中华中医药学会外科分会设有疮疡、皮肤、肿瘤、周围血管、乳房病、胶原病、男性病、蛇伤、小针刀等专业委员会，为广泛开展中医外科学术交流，促进中医外科学术的繁荣创造了条件。 在人才培养和教材建设方面取得了显著成绩。几十年来，在总结历代医家外科专著的基础上，对中医外科学的理论体系及临床常见疾病的辨证论治规律进行归纳、总结，逐渐产生了中医外科学的系列教材。从1960年中医研究院编著的《中医外科学简编》，到1960年与1964年上海中医学院两次主编的《中医外科学讲义》，直至1980年广州中医学院主编的《外科学》（中医专业用），逐渐产生了全国中医院校中医外科学的统编教材。中医院校使用的几个不同版本的《中医外科学》教材，各具千秋，带有各个不同时期、不同地方的风格，均为中医外科学的发展与中医人才培养作出了重要贡献。 在临床方面也取得了很大进展，主要体现在一些特色鲜明、优势明显的专科专病的建设上，有些科研成果巳达到世界先进水平。 自20世纪50年代开始，以中医为主的中西医结合防治急腹症得以广泛开展，取得了一定的成绩。如应用清热解毒、活血化瘀、通里攻下的方药，结合针灸、电针、穴位注射、耳穴压贴、中药外敷、中药灌肠等方法，治疗急性阑尾炎、急性上消化道穿孔、肠梗阻等均取得了肯定的疗效。随着医学科学的进展，中医中药作为一种治疗手段，有机地施用于某些急腹症的各型各期中，成为非手术综合治疗中的主要组成部分。近些年总结出“胆病从肝论治”的理论，运用中药“碎、排、溶、防”等一系列非手术方法防治胆石病取得显著成果；“益气活血，寒热平调”法治疗炎症性肠病，更具特色与优势。 慢性骨髓炎的中医药和中西医结合治疗取得了显著成绩，尤其对于巳形成死骨、骨腔积脓、形成窦道者，局部以升丹为主的药捻蚀管祛腐，剔除小型死骨，中西药液冲洗，并配合内服清热解毒、祛瘀通络、补髓养血的中药，可将化脓性骨髓炎总有效率提高到80%以上。 乳房疾病比较有代表性的是对浆细胞性乳腺炎的临床研究，上海龙华医院将治疗肛瘘的挂线疗法运用于乳晕瘘管的治疗，手术简便，疗效好，并且大多可以保持乳房外形。中医中药防治乳腺增生病取得了较大进展，以北京东直门医院研制的乳块消为代表，陆续出现了乳癖消、乳康片等。实验研究表明，中药治疗乳腺增生病可能是通过调整性激素水平、平衡内分泌功能而发挥作用。 中医治疗周围血管疾病利用外治与内治的综合优势，如内服中药、静脉注射中药、外敷、药熏、药熨、药浸、药浴、针剌、艾灸等，必要时与手术、介人疗法并用，取得了较好的疗效。不仅对疾病早期治愈率高，而且对疾病后期的有效率也比较理想，降低了复发率和致残率。实验研究证实，中药有改善血管弹性、抗凝、溶栓等作用。 对烧伤的研究主要体现在中药制痂法和湿润暴露疗法的研究方面，中药制痂疗法使多数病例得以在痂下愈合，为深n度烧伤的治疗提供了简便有效的方法；烧伤湿润暴露疗法是利用中药湿润烧伤膏，使烧伤创面保持在暴露、湿润而不浸渍的环境内修复，不仅具有抗感染、减少渗出、消炎止痛的作用，而且由于外敷药形成屏障，有防止创面再感染的作用，并有促进创面愈合和上皮再生，减少瘢痕形成的作用。 中医治疗肛门痔瘘疾病取得了较大发展，采用切开挂线法解决了高位肛瘘的难治之点；混合痔外剥内扎术是治疗混合痔的改进手术，不仅疗效显著，而且防止了西医环切术后所导致的肛门狭窄、黏膜外翻等后遗症；消痔灵硬化剂注射治疗内痔效果满意，并得以推广；弹力线套扎法通过套扎痔核基底部，阻断静脉倒流，减少瘀滞，使痔核组织缺血、坏死、萎缩、脱落，极大程度上减少患者痛苦。 中医诊治泌尿男科疾病也取得了很大进展。20世纪70年代初对尿石症采用中西医结合总攻疗法，提高了排石率，缩短了疗程。对慢性前列腺炎的临床研究表明，瘀阻、湿热及肾虚为其主要病理改变，治疗上以祛邪为主，或攻补兼施，并配合按摩、热敷、灌肠给药等综合疗法，取得很好的治疗效果。在治疗男性不育症、性功能障碍的临床和试验研究方面，也取得了可喜成绩。 应用中医药治疗肿瘤具有延长生存期、提高生存质量及调整机体免疫功能等作用。中医药配合手术、放疗、化疗，可以促进术后恢复，减轻毒副反应，提高治疗效果。基础实验研究表明，中医药具有直接杀伤癌细胞、双向调节免疫功能、抗转移及诱导细胞分化等作用。 在皮肤病的治疗方面也取得了可喜的成果，应用中医药提高了真菌病、湿疹、皮炎的临床疗效。在中医药治疗系统性红斑狼疮等结缔组织疾病中，雷公藤制剂的运用对改善症状、调节机体免疫功能均有很好的作用。自20世纪80年代以来，性传播疾病开始在我国再度传播与蔓延。从中草药中筛选抗艾滋病毒药物，以期有效地改善艾滋病患者症状，提高生存质量，延长生存时间，将有着广阔的发展前景。 在临床手术方面，超声刀、腹腔镜、机器人等手术辅助器械，被广泛应用于手术治疗过程中。 随着中医药现代化战略的实施，我们相信中医外科学将会与时俱进，取得更大的成就。 二、中医外科学主要学术流派 中医外科学历史上*具影响的学术流派是明清时期的正宗派、全生派和心 “正宗派”以明 陈实功的《外科正宗》为代表。该书内容丰富，条理清晰，癌超低位保肛术体现了明以前外科学的主要成就，被后世医家评价为“列证*详，论治*精”，对中医外科学的发展影响很大。其重视