加速康复外科教程

**章　加速康复外科概述
**节　加速康复外科的概念、发展及现状/ 1
一、 加速康复外科的概念/ 1
二、 加速康复外科的发展和现状/ 2
第二节　开展加速康复外科的重要性和发展面临的挑战/ 5
一、 开展加速康复外科的重要性/ 5
二、 加速康复外科发展面临的挑战/ 6
第三节　如何开展加速康复外科/ 11
一、 加速康复外科的关键技术和临床路径/ 11
二、 规范实施加速康复外科/ 12
三、 制定专家共识，努力实现指南本土化与共识的转化应用/ 13
四、 安全实施加速康复外科/ 14
五、 加强制度建设、提升体系安全/ 15
六、 依托信息库建立加速康复外科质量控制体系/ 16
七、 增加医护依从性，强化协作，发挥团队作用/ 16
八、 探索*适合加速康复外科发展的多模式医疗/ 17
九、 加强组织领导，组织试点先行，适时推广普及/ 18
第二章　围手术期患者的病理生理改变
**节　水、电解质代谢紊乱/ 19
一、 缺水/ 20
二、 水过多/ 23
三、 老年人缺水/ 24
四、 低钾血症/ 26
五、 高钾血症/ 27
六、 其他电解质代谢紊乱/ 28
第二节　酸碱平衡失调/ 28
一、 呼吸性酸中毒/ 28
二、 呼吸性碱中毒/ 30
三、 代谢性酸中毒/ 31
四、 代谢性碱中毒/ 32
五、 酸碱平衡失调血气分析诊断要点/ 33
第三节　外科代谢改变/ 36
一、 应激/ 36
二、 碳水化合物代谢/ 38
三、 蛋白质与氨基酸代谢的变化/ 40
四、 围手术期脂肪代谢的变化/ 43
第四节　毛细血管渗透综合征/ 45
一、 毛细血管渗透综合征的病理生理变化/ 45
二、 毛细血管渗透综合征的临床表现及诊断/ 47
三、 毛细血管渗透综合征的治疗原则/ 48
四、 小结/ 50
第五节　间隙/ 50
一、 **间隙、第二间隙及第三间隙的划分/ 50
二、 第三间隙效应/ 51
三、 第三间隙效应的临床对策/ 51
四、 内环境与稳态调节/ 52
第三章　液体治疗
**节　血液循环/ 53
一、 血液循环系统概述/ 53
二、 血液循环系统的调节/ 54
三、 外科手术相关因素对循环系统的影响/ 57
第二节　控制性输液/ 58
一、 控制性输液的合理性/ 58
二、 控制性输液的具体实施/ 59
三、 控制性输液需要多学科协作/ 61
第三节　输血/ 61
一、 输血的适应证/ 61
二、 输血的并发症及其防治/ 62
三、 自体输血/ 66
四、 术中控制性低血压技术/ 67
五、 血液成分制品/ 68
第四章　营养支持
**节　围手术期患者的代谢改变/ 72
一、 饥饿时的代谢变化/ 72
二、 创伤应激的代谢变化/ 74
第二节　围手术期患者的营养状况评价/ 75
一、 外科患者营养不良的原因/ 76
二、 外科患者的营养不良及评价/ 77
第三节　围手术期营养支持的实施/ 78
一、 围手术期营养支持的目的和指征/ 78
二、 围手术期营养支持的方式/ 79
三、 围手术期营养支持的实施/ 82
第四节　营养支持的监测与管理/ 83
一、 人体测量指标/ 83
二、 血浆蛋白浓度/ 84
三、 氮平衡/ 85
四、 3- 甲基组氨酸/ 85
五、 其他实验室指标/ 86
第五节　营养支持并发症及防治/ 86
一、 肠内营养并发症及防治/ 86
二、 肠外营养并发症及防治/ 87
第五章　疼痛管理
**节　术后疼痛的机制/ 92
第二节　术后疼痛对机体的影响/ 93
一、 对心血管系统的影响/ 93
二、 对呼吸系统的影响/ 94
三、 对机体免疫机制的影响/ 94
四、 对凝血功能的影响/ 94
五、 对内分泌的影响/ 94
六、 对胃肠道和泌尿系统的影响/ 94
七、 其他不良影响/ 94
第三节　术后疼痛的评估/ 95
一、 术后疼痛评估的原则/ 95
二、 功能活动评分法/ 96
三、 常用的评估方法/ 97
第四节　术后疼痛的治疗/ 100
一、 治疗原则/ 100
二、 围手术期镇痛的理念/ 101
三、 治疗药物的选择/ 103
四、 术后镇痛治疗的方法/ 106
第六章　运动康复
**节　外科术后运动康复概述/ 109
第二节　普通外科常见手术后运动康复/ 110
一、 甲状腺术后的运动康复/ 110
二、 乳腺术后的运动康复/ 113
三、 食管术后的运动康复/ 114
四、 胃、肠术后的运动康复/ 115
五、 肝胆胰术后的运动康复/ 115
第三节　心胸外科常见手术后运动康复/ 116
一、 心脏疾病术后运动康复/ 116
二、 肺部常见手术后运动康复/ 118
第四节　妇产科常见手术后运动康复/ 119
一、 妇科常见手术后运动康复/ 119
二、 产科常见手术后运动康复/ 120
第五节　运动医学科常见手术后运动康复/ 122
一、 上肢关节镜术后运动康复/ 122
二、 下肢关节镜术后运动康复/ 125
三、 脊柱微创术后运动康复/ 129
第六节　四肢骨折常见手术后运动康复/ 131
一、 上肢骨折常见手术后运动康复/ 131
二、 下肢骨折常见手术后运动康复/ 133
第七节　脊柱脊髓损伤术后运动康复/ 135
第八节　泌尿外科常见手术后运动康复/ 139
一、 术后运动康复原则/ 140
二、 术后运动康复方法/ 140
三、 运动康复注意事项/ 141
第九节　神经外科常见手术后运动康复/ 141
一、 运动康复原则/ 141
二、 神经外科手术后运动康复方法/ 141
三、 运动康复注意事项/ 143
第七章　精神/ 心身医学在加速康复
外科中的联络会诊作用
**节　概述/ 144
第二节　围手术期患者心理/ 精神症状的识别/ 145
一、 围手术期患者心理/ 精神症状产生的物质基础/ 146
二、 围手术期常见的心理/ 精神症状/ 146
第三节　围手术期心理/ 精神症状的评估与治疗/ 152
一、 评估/ 152
二、 治疗/ 153
第四节　案例/ 166
一、 甲状腺功能亢进伴术前焦虑/ 166
二、 胃肠手术后抑郁、焦虑/ 167
第八章　加速康复外科与护理
**节　术前宣传教育/ 169
一、 术前教育/ 169
二、 院前干预/ 171
第二节　强化术后康复治疗/ 173
第九章　医疗管理在推广加速康复外科治疗中的作用
**节　加速康复外科需要多学科协同作用/ 177
第二节　质量控制/ 178
第三节　出院标准和出院后的管理/ 179
第四节　加速康复外科降低医疗费用，缩短住院时间/ 179
第十章　手术前预康复
**节　概述/ 181
第二节　体力活动/ 183
第三节　营养支持/ 184
第四节　心理干预/ 185
第十一章　加速康复与术前准备
**节　康复宣教/ 187
第二节　术前肠道准备/ 187
第三节　术前禁食/ 188
第四节　术前代谢准备/ 189
第五节　术前鼻胃管管理/ 190
第六节　术前激素的使用/ 191
第十二章　加速康复麻醉技术
**节　麻醉前评估与宣教/ 192
一、 康复宣教/ 192
二、 麻醉前评估/ 192
第二节　麻醉前用药和麻醉方式的选择/ 199
一、 麻醉前用药/ 199
二、 基于加速康复外科理念的麻醉前用药选择/ 199
三、 麻醉方式的选择/ 201
第三节　精准麻醉管理/ 204
一、 精准麻醉监护/ 204
二、 精准麻醉深度监测和肌松监测/ 205
三、 术中供氧/ 209
四、 围手术期血糖管理/ 210
第四节　术中保温/ 211
第五节　术中液体管理/ 212
第六节　减少手术应激/ 215
一、 采用微创手术方式/ 216
二、 麻醉方法的选择/ 217
三、 麻醉药物的选择/ 217
四、 非麻醉药物的选择/ 218
第七节　麻醉恢复/ 219
一、 评估优化认知功能/ 220
二、 确保无肌松残余/ 220
三、 完善术后镇痛/ 220
四、 防治苏醒期躁动/ 221
第八节　预防和治疗术后恶心呕吐/ 221
第九节　优化术后疼痛管理/ 223
一、 椎管内阻滞镇痛/ 224
二、 手术切口部位局部浸润麻醉/ 225
三、 区域神经阻滞技术镇痛/ 226
四、 静脉用药全身镇痛/ 227
五、 非药物镇痛疗法/ 231
第十三章　术中加速康复
**节　概述/ 233
第二节　解剖学入路/ 233
一、 切口入路的选择/ 234
二、 术中解剖、游离入路的选择/ 238
第三节　微创技术/ 242
一、 小切口手术（精细手术）/ 243
二、 内镜技术/ 243
三、 腔镜技术/ 244
四、 机器人手术系统/ 244
第四节　创伤控制技术/ 245
一、 微创技术与加速康复外科/ 245
二、 结直肠癌手术腹腔镜或开腹术式的选择/ 246
三、 手术机器人系统在胃癌手术中的应用现状/ 249
四、 围手术期液体管理/ 252
第五节　止血/ 253
一、 预防出血/ 253
二、 出血后止血技术/ 254
第六节　输血/ 257
一、 术中大量输血对患者的主要影响/ 257
二、 血液的组成成分/ 259
三、 自身输血/ 260
四、 术前评估、准备/ 261
五、 术中术后失血和输血的管理/ 262
六、 限制性输血/ 263
第七节　术中冲洗/ 263
一、 预防切口感染/ 263
二、 判断肿瘤预后/ 263
三、 预防肿瘤转移/ 264
四、 减少操作损伤和出血/ 264
五、 温水冲洗预防术中患者低体温/ 264
第十四章　术后加速康复
**节　术后肠麻痹/ 266
一、 术后肠麻痹的临床表现/ 266
二、 术后肠麻痹的发病机制/ 267
三、 术后肠麻痹的防治/ 269
第二节　术后镇痛/ 269
第三节　术后早期肠内营养/ 270
第四节　早期下床活动/ 272
第五节　控制术后恶心、呕吐/ 272
第六节　术后胰岛素抵抗/ 273
一、 术后胰岛素抵抗的概念及机制/ 273
二、 术后胰岛素抵抗与术后康复的关系/ 274
三、 术后高血糖是对手术结局有重要影响的危险因素/ 274
四、 术后胰岛素抵抗对蛋白质代谢和肌肉功能变化的影响/ 275
五、 防治术后胰岛素抵抗/ 275
六、 小结/ 276
第七节　引流管和导尿管管理/ 276
一、 引流管管理/ 276
二、 导尿管管理/ 277
第十五章　普通外科常见手术的加速康复治疗
**节　甲状腺手术/ 278
一、 院前诊疗和准备流程/ 278
二、 规范住院诊疗流程/ 280
三、 总结/ 286
第二节　乳腺手术/ 287
一、 乳腺疾病术前加速康复的内容/ 288
二、 乳腺疾病术中加速康复的内容/ 289
三、 乳腺疾病术后加速康复的内容/ 290
四、 乳腺外科的精准、微创及加速康复/ 291
第三节　胃手术/ 295
一、 院前筛查及宣教/ 295
二、 术前项目/ 296
三、 术中项目/ 297
四、 术后措施/ 297
五、 出院标准/ 299
第四节　结直肠手术/ 299
一、 术前宣教/ 300
二、 术前的优化/ 300
三、 术前肠道准备/ 300
四、 术前禁食和能量供给/ 300
五、 麻醉前用药/ 301
六、 预防静脉血栓/ 301
七、 术前备皮及预防性抗生素使用/ 301
八、 标准的麻醉方案/ 301
九、 术后恶心、呕吐的预防及处理/ 301
十、 鼻胃管置管/ 302
十一、 避免术中低温/ 302
十二、 围手术期补液原则/ 302
十三、 结肠吻合术后腹腔引流/ 302
十四、 导尿/ 302
十五、 预防术后肠梗阻/ 303
十六、 术后镇痛/ 303
十七、 围手术期营养管理/ 303
十八、 术后血糖控制/ 303
十九、 早期活动/ 303
第五节　肝脏手术/ 304
一、 精准肝脏外科与肝脏外科加速康复/ 304
二、 肝脏外科加速康复的措施/ 305
第六节　胆囊手术/ 312
一、 患者宣教/ 312
二、 肠道准备/ 312
三、 注意事项/ 312
四、 围手术期饮食的管理/ 313
五、 麻醉方式与术中保温/ 313
六、 术中精细操作/ 313
七、 术后早期下床活动/ 313
八、 出院条件/ 313
第七节　胰腺手术/ 313
一、 胰腺手术的特殊性/ 314
二、 胰腺外科微创化治疗/ 317
三、 总结和展望/ 320
第十六章　胸外科常见手术的加速康复治疗
一、 肺癌外科的术前加速康复实施/ 321
二、 肺癌外科的术中加速康复实施/ 323
三、 肺癌外科的术后加速康复实施/ 324
四、 结语/ 326
第十七章　妇产科常见手术的加速康复治疗
**节　子宫下段剖宫产手术/ 327
一、 术前项目/ 327
二、 术中项目/ 328
三、 术后项目/ 330
四、 出院及随访/ 332
第二节　附件手术/ 332
一、 术前项目/ 332
二、 术中项目/ 333
三、 术后项目/ 334
四、 出院及随访/ 335
第三节　子宫手术/ 335
一、 术前项目/ 335
二、 术中项目/ 337
三、 术后项目/ 337
四、 出院及随访/ 339
第四节　子宫恶性肿瘤手术/ 339
一、 术前项目/ 339
二、 术中项目/ 341
三、 术后项目/ 342
四、 出院及随访/ 343
第五节　卵巢癌手术/ 344
一、 术前项目/ 344
二、 术中项目/ 347
三、 术后项目/ 348
四、 出院及随访/ 350
第十八章　骨科常见手术的加速康复治疗
**节　我国骨科手术加速康复的发展/ 351
第二节　髋膝关节置换术/ 352
一、 概述/ 352
二、 并存疾病风险评估及控制/ 353
三、 关节置换术加速康复围手术期管理/ 365
四、 髋、膝关节置换术加速康复流程管理/ 375
第三节　脊柱外科手术/ 382
一、 概述/ 382
二、 脊柱外科加速康复治疗的主要组成/ 383
三、 各类脊柱手术加速康复的要点/ 384
第四节　创伤骨科常见手术/ 389
一、 概述/ 389
二、 骨创伤的加速康复/ 389
三、 不同骨折部位的术后康复流程及要点/ 391
四、 常见骨折术后加速康复流程/ 391
第五节　运动医学常见手术/ 396
一、 膝关节镜手术的加速康复/ 396
二、 肩关节镜手术的加速康复/ 400
第六节　骨肿瘤常见手术/ 404
一、 概述/ 404
二、 骨肿瘤保肢术的加速康复/ 405
三、 不同部位手术的加速康复特点和流程/ 406
第十九章　泌尿外科常见手术的加速康复治疗
**节　根治性膀胱切除术/ 412
一、 术前干预措施/ 412
二、 术中管理/ 414
三、 术后干预/ 416
第二节　腹腔镜肾癌根治术/ 肾脏部分切除术/ 419
一、 术前干预措施/ 419
二、 术中干预措施/ 420
三、 术后干预措施/ 421
第三节　腹腔镜肾盂成形术/ 421
一、 术前干预措施/ 422
二、 术中干预措施/ 422
三、 术后干预措施/ 423
第四节　肾上腺嗜铬细胞瘤切除术/ 423
一、 术前干预/ 423
二、 术中管理目标/ 425
三、 术后管理目标/ 426
第五节　肾上腺腺瘤原发性醛固酮增多症手术/ 427
一、 术前干预/ 427
二、 术中管理目标/ 428
三、 术后管理目标/ 428
第六节　肾上腺腺瘤皮质醇增多症手术/ 429
一、 术前管理/ 429
二、 术中管理/ 430
三、 术后管理/ 430
第七节　前列腺癌根治术/ 431
一、 术前策略/ 432
二、 术中策略/ 433
三、 术后策略/ 433
第八节　经皮肾镜取石术/ 434
一、 术前管理/ 434
二、 术中管理/ 436
三、 术后管理/ 436
第九节　输尿管镜手术/ 438
一、 术前管理/ 438
二、 术中管理/ 439
三、 术后管理/ 439
第十节　经尿道膀胱肿瘤切除术/ 440
一、 术前管理/ 441
二、 术中管理/ 441
三、 术后策略/ 442
第十一节　经尿道前列腺切除术/ 443
一、 术前管理/ 443
二、 术中管理/ 444
三、 术后管理/ 444
第十二节　阴茎手术/ 445
一、 术前管理/ 445
二、 术中管理/ 445
三、 术后管理/ 446
第十三节　睾丸手术/ 447
一、 术前管理/ 447
二、 术中管理/ 447
三、 术后感染/ 448
第二十章　神经系统疾病常见手术的加速康复治疗
**节　开颅手术/ 449
一、 术前管理/ 450
二、 术中管理/ 451
三、 术后管理/ 452
四、 现有研究及ERAS 方案/ 453
五、 目前的不足与未来的研究方向/ 455
第二节　脊柱手术/ 455
一、 术前管理/ 455
二、 术中管理/ 456
三、 术后管理/ 457
四、 现有研究及ERAS 方案/ 457
五、 目前的不足与未来的研究方向/ 458
第二十一章　加速康复在ICU 的应用
**节　加速康复应用于重症医学的重要性/ 459
第二节　识别需要进入ICU 实施加速康复治疗的重症患者/ 459
第三节　重症患者实施加速康复治疗前的准备工作/ 461
第四节　重症患者加速康复治疗具体实施方案/ 462
第五节　重症患者结束和终止加速康复治疗的标准/ 465
第六节　加速康复在重症医学的展望：实施、再教育及评估/ 465
第二十二章　ERAS 围手术期相关药物的使用
**节　术前泻药的使用/ 466
第二节　术前抗生素的预防使用/ 466
第三节　术前麻醉用药/ 467
第四节　麻醉用药选择/ 467
第五节　术后恶心、呕吐及肠麻痹的治疗/ 467
第六节　深静脉血栓的预防/ 468
第七节　术后镇痛/ 468
第二十三章　老年患者快速康复
**节　吹/ 470
第二节　吸/ 470
第三节　动/ 471
第四节　静/ 471
第五节　控/ 472
第六节　养/ 472
第七节　小结/ 473