肥胖症的运动干预:理论与实践

基础篇 　　近三十年来，随着国民生活水平的提高，以及膳食结构和生活方式的改变，我国肥胖症人口占比不断增加，成为影响国民健康的重大公共卫生问题。本篇阐述了肥胖症相关基础知识，主要包括肥胖症的概念、分类、病因、流行病学及防治措施，同时本篇还介绍了肥胖症的临床研究设计方法和肥胖症研究相关的动物模型。 　　**章肥胖症概述 　　近30年来，随着人类生活水平的提高，以及膳食结构和生活方式的改变，超重和肥胖人口占比不断增加，呈现快速蔓延趋势，并且超重和肥胖人口逐渐向年轻化发展。肥胖症相关的代谢综合征、原发性高血压、糖尿病、心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）等慢性非传染性疾病的发病率也在持续增长。目前，肥胖症已成为严重影响国民身心健康的重大公共卫生问题。 　　**节肥胖症的定义与分类 　　一、肥胖症的定义 　　肥胖症（obesity）即通俗所说的肥胖，是以体内脂肪过度蓄积和体重超常为特征并对健康构成风险的慢性疾病。肥胖症的基础是脂肪病变或病态脂肪（sick fat），它是由多种遗传、环境、代谢和行为因素相互作用而引起的复杂的慢性疾病［1］。 　　二、肥胖症的分类 　　（一）根据病因和发病机制分类 　　1.原发性肥胖 　　原发性肥胖又称单纯性肥胖，占肥胖的95％。其发生与遗传、饮食和体力活动水平等有关，肥胖儿童中绝大多数属于单纯性肥胖。 　　原发性肥胖又可分为体质性肥胖和营养性肥胖。体质性肥胖者的脂肪细胞增生肥大，呈全身性分布。该型肥胖多为自幼肥胖，多有遗传史，饮食运动疗效差；营养性肥胖者的脂肪细胞单纯肥大而无增生。此型肥胖由营养过剩引起，常在成年以后肥胖，饮食运动疗效相对较好。 　　2.继发性肥胖 　　继发性肥胖指目前病因明确的肥胖，占肥胖的5％以下。其包括下丘脑性肥胖，垂体性肥胖，甲状腺功能低下，库欣综合征，高胰岛素性肥胖，性腺功能低下，多囊卵巢综合征，先天异常性肥胖，长期服用药物引起的药物性肥胖，以及某些特定单基因突变（如瘦素基因突变）或染色体异常（如由于15q11-13异常引起的Prader-Willi综合征）等引起的肥胖。 　　（二）按脂肪分布部位分类 　　1.周围型（全身均匀性）肥胖 　　周围型（全身均匀性）肥胖又称全身匀称性肥胖或皮下脂肪型肥胖。脂肪主要聚在皮下，尤其是臀部及大腿，臀围大于腰围，分布相对均匀。 　　2.向心性肥胖 　　向心性肥胖又称内脏型肥胖或腹型肥胖。脂肪主要聚在腹腔内，通常腰围大于臀围。 　　（三）根据肥胖标准及代谢有无异常分类 　　1.代谢健康型肥胖 　　代谢健康型肥胖（metabolically healthy obesity，MHO）多呈周围型肥胖，其特征为患者达到了肥胖的诊断标准，但并不伴有糖尿病、高血压、高脂血症、胰岛素抵抗等代谢异常。代谢健康型肥胖不会增加心血管疾病死亡风险及总死亡率，但其诊断标准有待进一步规范和研究。 　　2.代谢异常型肥胖 　　代谢异常型肥胖（metabolically unhealthy obesity，MUO）多呈向心性肥胖，其特征为肥胖的同时伴有糖和脂肪的代谢异常。另外，此类型也可为正常体重代谢异常型肥胖，即体重正常，但表现为代谢异常、高胰岛素、高脂血症等。此类型患者具有较高的心血管疾病死亡风险及总死亡率。 　　（四）按轻重程度分类 　　美国疾病预防控制中心（Center for Disease Control and Prevention，CDC）和世界卫生组织（World Health Organization，WHO）对肥胖定义如下：成年人体重指数（body mass index，BMI）18.5～24.9kg/m2为正常，25.0～29.9kg/m2为超重，30.0～39.9kg/m2为肥胖，≥40.0kg/m2为严重肥胖。中国肥胖问题工作组将中国人的肥胖定义如下：BMI＜18.5为体重较轻，18.5～23.9kg/m2为正常体重，24.0～27.9kg/m2为超重，≥28.0kg/m2为肥胖［2］。 　　（五）按致病的基因数不同分类 　　按致病的基因数不同可将肥胖分为单基因肥胖和多基因肥胖。 　　单基因肥胖与环境无关，是染色体缺失或单基因突变所致，其特点是早发性极度肥胖，表现为出生后2～3周即嗜食和体重明显增加，成年后BMI多大于40。目前，已发现的单基因肥胖的致病基因达数十个，且多为瘦素黑皮质素通路基因的罕见突变引起［3］。多基因肥胖为普通的肥胖，是遗传和环境相互作用导致的多基因复杂遗传病。多基因肥胖中目前已发现的肥胖易感基因也多达数百个。 　　第二节肥胖症的评估与诊断 　　一、肥胖症的评估 　　肥胖症的评估*常采用人体形态测量学指标（BMI、腰围等）和体脂测定的方法。目前，尚无关于肥胖症的统一诊断标准，临床多以多种指标综合考虑，以判断肥胖症的类型和程度。 　　（一）人体形态测量学指标评定 　　人体形态测量学指标常采用身高和体重，并通过派生指标年龄别BMI或身高别体重来评定。这是目前*简单、应用*广泛的评估肥胖症的指标，不过它并不适合运动员、老年人等特殊人群。 　　BMI（kg/m2）=体重（kg）/［身高（m）］2。 　　中国成人超重和肥胖的BMI临界值通常分别为24.0kg/m2和28.0kg/m2，而6～18岁学生则采用中国学龄儿童青少年超重、肥胖筛查体重指数分类标准（表11）。5岁以下儿童肥胖的标准为体重/身高大于WHO生长标准中位数的3个标准差。 　　此外，为了进一步评定肥胖症类型，人体形态测量还常检测腰围、腰臀比或颈围等。 　　1.腰围 　　BMI不能对肌肉质量和脂肪质量进行区分，也无法反映脂肪在体内的分布，导致BMI对肥胖症分类存在误差，因此，各肥胖症诊断标准在确定BMI肥胖症切点的同时，还将腰围列为肥胖症诊断指标，以衡量向心性肥胖的程度。研究表明，与BMI相比，腰围筛查成人肥胖症准确度更高，如果单独使用BMI，约半数的向心性肥胖会被漏诊［5］。而且，向心性肥胖的人群比一般肥胖人群发生代谢紊乱、心血管疾病和死亡的风险更高［6］。因此，代谢性疾病相关研究也采用腰围定义肥胖［79］。腰围是衡量脂肪在腹部蓄积（即向心性肥胖）程度的简单、常用指标，是WHO推荐的用于评价向心性肥胖的首选指标，与CT测量的内脏脂肪含量显著相关。 　　与BMI一样，各组织推荐的肥胖腰围切点值也不尽相同，WHO建议欧美人群以男性腰围≥2550px、女性腰围≥2200px作为肥胖的标准，亚洲人群的建议肥胖切点为男性腰围≥2250px、女性腰围≥2000px［89］，同样，WHO的腰围标准在制定时未考虑中国人群。2002年中国肥胖问题工作组（Working Group on Obesity in China，WGOC）推荐以男性腰围≥2125px、女性腰围≥2000px作为向心性肥胖的切点［10］。近年来，中国人群研究显示，男性腰围切点为84～2175px，女性腰围切点为75～2075px［1112］；其他亚洲国家研究显示，男性腰围切点为80～2150px，女性腰围切点为72～2000px［1314］。 　　2.腰臀比 　　臀围反映髋部骨骼和肌肉的发育情况。腰围和臀围的比值即腰臀比（waist hip ratio，WHR），腰臀比是判断脂肪分布的指标，它是向心性肥胖的重要指标，认为其在预测心血管疾病风险方面优于BMI［15］。具体计算方法：腰臀比=腰围（cm）/臀围（cm）。WHO建议男性腰臀比＞0.9，女性腰臀比＞0.85时诊断为向心性肥胖［16］。但腰臀比相近的个体体重可以相差很大，其分界值随年龄、性别、人种不同而异。目前研究认为，该指标和腹部内脏脂肪堆积的相关性低于腰围［17］。 　　3.颈围 　　颈围是评估上半身脂肪的良好指标，同时也是向心性肥胖的测量指标。Vague是**个意识到不同的身体形态或脂肪分布类型与肥胖相关的健康风险有关的研究者，他使用颈部皮褶来评估上半身脂肪分布［18］。有研究发现，颈围与向心性肥胖和评估腹部脂肪分布的指标（腰围、腰臀比）显著相关［19］。一项针对177位门诊患者的研究发现，内脏脂肪面积不仅与颈围相关，而且还与通过CT扫描测量的颈部脂肪面积相关［20］。对严重肥胖（BMI＞40.0kg/m2）的非糖尿病患者的研究表明，颈围与通过CT测量的内脏脂肪面积相关性大于腰围［21］。Jamar G等发现，与肥胖相关疾病发病风险有关的纤溶酶原激活物抑制剂1（plasminogen activator inhibitor1，PAI1）与肥胖成年人的颈围呈正相关，证明颈围是PAI1这种促血栓形成脂肪因子的独立预测因子［22］。颈围与高尿酸血症、非酒精性脂肪性肝病、代谢综合征和阻塞性睡眠呼吸暂停独立相关［23］。颈围作为一种新的、无创性的检查方法，操作方法简便、患者依从性良好，且不存在任何危害、不受环境因素影响，结果更加稳定可靠、临床可行性大、易于推广。但其也存在一定缺点，不能用于患有颈部疾病如甲状腺肿大、颈部肿瘤、颈部先天畸形等人群的测定。有研究发现，对于向心性肥胖，中国成年男性颈围的切点是919.9999999999999px，女性颈围的切点是827.5px［24］；另一项大型研究中男性颈围≥927.5px和女性颈围≥815px被确定为筛查向心性肥胖个体的分界点［25］。总之，因颈围受性别、年龄的影响，参考值应该按性别、年龄进行分组。 　　（二）体脂测定 　　体脂反映体内脂肪的总量及脂肪分布状况，是比较直观的判断肥胖的指标，但目前缺乏统一的判断标准。不同人群根据体脂百分比来判定肥胖的标准可参考表1-2。