内科护理学笔记(第五版)

第1章 健康评估 考点提纲栏——提炼教材精华，突显高频考点 健康评估是系统地收集、分析护理对象的健康资料，以明确其健康状况、所存在的健康问题及其可能的原因，确定其护理需要，进而提出护理诊断的过程。健康评估是实施整体护理的基础和保证。健康资料分类方法根据资料获取来源和健康维度分类。 1.根据资料获获得的有关病人健康状况的描述。取来源分类 （1）主观资料：通过与病人会谈所获得的资料，包括病人的主诉、亲属的代诉及经提问而 （2）客观资料：护士借助于感官、实验室或器械检查等所获得的有关健康状况的结果。 2.根据健康维 （1）与生理功能相关的资料。 （2）与心理状态相关的资料。度分类 （3）与社会适应相关的资料。 第1节 健康史评估 一、概述 1.健康史评估是健康评估的**步。 2.健康史评估是关于病人目前、既往健康状况及其影响因素等主观资料的收集过程。 3.健康史资料包括病人的基本资料、主诉、现病史、既往健康状况、婚育史、家族史、心理状况、社会状况等。 4.健康史评估的主要方法是问诊。 二、健康史评估的目的 1.发现症状困难等。 （1）症状是病人到医院就诊的主要原因。 （2）症状指病人主观感受到的不适或痛苦的异常感觉或某些病态改变，如头痛、乏力、吞咽 （3）这种异常的感受常不能被客观地查出，只能通过问诊从病人的陈述中获得。 2.获得对健康资料的准确定量描述。 3.确定健康事件发生的准确时间。 4.确定健康事件是否对病人的生活产生影响。 三、健康史评估的内容 1.一般资料。 2.主诉 病人*明显的症状或体征及其持续时间。 3.现病史 健康史的主体部分，详细描述病人自患病以来疾病的发生、发展和演变、诊疗及护理的全过程。 4.既往史 病人既往的健康状况和患过的疾病、外伤、手术史、预防接种史及过敏史等。 5.用药史。 6.成长发展史 生长发育史、个人史、月经史、婚姻史、生育史。 7.家族健康史。 8.系统回顾。 四、问诊注意事项 1.做好解释与自我介绍。 2.应循序渐进、逐渐展开 （1）提问应有系统性、目的性。 （2）转换话题用过渡性语言。 3.提问方法适当 （1）开放式提问：可使病人对问题进行详细描述。缺点是病人可能抓不住主题。 （2）闭合式提问：询问年龄、性别，以及存在焦虑、语言受限等情况可用。缺点是不利于病人表达自己的感受。 （3）避免暗示性提问与专业术语提问。 （4）采取接受与尊重的态度。 （5）及时核实信息。 （6）非语言沟通技巧：必要时可用手势、目光交流等。 （7）问诊结束应有所暗示或提示。 模拟试题栏——识破命题思路，提升应试能力 一、专业实务 A1型题 1.下列问题属于开放式提问的是 A.“您今天感觉怎么样？” B.“服药后，您还头痛吗？” C.“昨天的检查结果是正常的，您知道了吗？” D.“您今天吃药了吗？” E.“您是**次住院吗？” 2.在下列信息中，属于客观资料的是 A.头痛2天 B.感到恶心 C.体温38.2℃ D.不易入睡 E.常有咳嗽 二、实践能力 A2型题 3.病人，女，50岁。汉族，教师。以“心慌、气短、疲乏1个月”为主诉入院。护士对其进行入院护理评估：脉搏122次/分，血压80/50mmHg，脉搏细弱，呼吸急促，口唇发绀。此外还收集了病人的既往病史、家庭关系、排泄情况等资料。以下属于病人主观资料的是 A.脉搏122次/分，心慌、气短 B.心慌、气短、脉搏细弱 C.脉搏120次/分，血压80/50mmHg，脉搏细弱 D.心慌、疲乏、口唇发绀 E.心慌、气短、疲乏 4.病人，女，60岁。因乏力、头痛、发热入院，护士为其进行入院护理评估，以下属于客观资料的是 A.头晕 B.体温37.8℃ C.头痛 D.睡眠不好、多梦 E.感到恶心 第2节 身体评估 一、概述 1.身体评估 是指评估者运用自己的感官或借助简便的听诊器、血压计、体温计等检查工具了解和评估机体健康状况的方法。 2.体征 医护人员通过身体评估所发现的异常征象。 3.身体评估基本方法 视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。 4.身体评估内容 全身状态、皮肤、浅表淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、肛门及直肠、生殖器、脊柱与四肢、神经系统评估。 二、全身状态评估全身状态评估是对病人全身情况的概括性观察，以视诊为主，包括性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养状态、意识状态、面容表情、体位步态。 三、皮肤黏膜、浅表淋巴结评估 1.颜色 （1）苍白：可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致。 （2）发红：可由毛细血管扩张充血、血流加速及红细胞量增多导致。 （3）发绀 1）皮肤黏膜发绀，由血液中还原血红蛋白的绝对量超过50g/L所致。 2）常见部位是舌、唇、耳郭、面颊、肢端。 3）多见于先天性心脏病、心肺功能不全等。 4）严重贫血病人一般不出现发绀。 （4）黄染：皮肤黏膜发黄，由血液中的胆红素浓度过高渗入皮肤所致，主要见于肝细胞损害、胆管阻塞、溶血性疾病。 （5）色素沉着：见于肝硬化、慢性肾上腺皮质功能减退等。 2.湿度、温度、弹性 （1）湿度 1）多汗见于甲状腺功能亢进症、佝偻病。 2）手脚皮肤发凉而大汗淋漓称冷汗，见于休克、虚脱。 3）夜间睡后出汗称为盗汗，见于结核病。 4）皮肤干燥无汗见于维生素A缺乏、硬皮病、尿毒症、脱水。 （2）温度 1）全身皮肤发热：见于各种病原体感染及体温调节中枢功能紊乱非感染性发热。 2）局部皮肤发热：见于疖、痈等炎症。 3）全身皮肤发冷：见于休克、甲状腺功能减退症。 4）肢端发冷：见于雷诺病。 （3）弹性：皮肤弹性减退常见于老年人、严重脱水病人。 3.皮下出血为皮肤黏膜下出血，常见于造血系统疾病、重症感染、毒物或药物中毒等。 （1）出血点：出血直径≤2mm，加压后不褪色。 （2）紫癜：出血直径在3～5mm。 （3）瘀斑：出血直径＞5mm。 （4）血肿：片状出血伴局部皮肤隆起。 4.蜘蛛痣与肝掌 （1）蜘蛛痣：①皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。②多出现在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸等。③其产生与肝脏对雌激素的灭活作用减弱，致体内雌激素增高相关，见于慢性肝炎、肝硬化，偶见于健康人及妊娠期妇女。 （2）肝掌：手掌大小鱼际处发红，加压后褪色，发生机制同蜘蛛痣。 5.水肿 （1）轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前组织、踝部皮下组织，指压后轻度下陷，回复较快。 （2）中度：全身组织明显水肿，指压后出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。 （3）重度：全身组织严重水肿，可有胸腔积液、腹水，外阴部也可见严重水肿。 6.淋巴结检查 （1）正常淋巴结直径0.2～0.5cm，质软，光滑，不易触及。 （2）部分淋巴结肿大的临床意义 1）肺癌多向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移。 2）胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结转移。 3）乳腺癌多向腋窝淋巴结群转移。 四、头部评估 1.头颅 （1）小颅：为囟门过早闭合引起，常伴智力障碍，如唐氏综合征（21-三体综合征）。 （2）巨颅：头颅增大，颜面很小，头皮静脉充盈，双目下视，如脑积水。 （3）方颅：头顶平坦呈方形，多见于佝偻病。 2.眼 （1）正常瞳孔：等大等圆，直径2～5mm，对光反射灵敏。 （2）异常瞳孔：①瞳孔缩小，见于虹膜炎症、有机磷农药中毒、毒蕈中毒或吗啡、氯丙嗪等药物反应。②瞳孔扩大，见于阿托品、可卡因等药物影响。③瞳孔不等，提示颅内病变，如脑外伤、肿瘤与脑疝等。④对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人；双侧瞳孔散大伴对光反射消失为濒死状态。 3.耳 （1）依次检查耳郭、外耳道、中耳、乳突。 （2）听力：先用粗略的方法了解被评估者的听力。 4.鼻 （1）鼻的外形：观察皮肤颜色及有无畸形。 （2）鼻出血：多为单侧，见于外伤、鼻腔感染等。双侧出血多由全身性疾病引起。 （3）鼻中隔：明显的偏曲可产生呼吸障碍。 （4）鼻窦：鼻窦炎时出现鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。 5.口腔 （1）依次检查口唇、口腔黏膜、牙、牙龈、舌、咽及扁桃体、口腔气味。 （2）扁桃体肥大分度：①Ⅰ度：未超过咽腭弓者。②Ⅱ度：超过咽腭弓，未达到咽后壁中线者。③Ⅲ度：扁桃体边界达到或超过咽后壁中线者。 五、颈部评估 1.颈部外形及运动 观察对称性、有无斜颈、活动受限等。 2.颈部血管 （1）正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。 （2）颈静脉怒张：提示上腔静脉回流受阻，静脉压增高，见于心包积液、右心衰竭等。 （3）肝颈静脉回流征：阳性为右心功能不全的重要体征之一。 （4）颈动脉搏动：见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症及严重贫血。 3.甲状腺 （1）检查方法：以触诊为主，辅以视诊、听诊，配合吞咽。 （2）观察内容：肿大程度、质地、光滑度及有无压痛、震颤等。甲状腺功能亢进症病人可闻及低调的连续性血管杂音。 （3）临床意义：肿大常见于单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺肿瘤。 （4）甲状腺肿大分度：①Ⅰ度：不能看出肿大但能触及者。②Ⅱ度：既能看出又能触及，但在胸锁乳突肌以内者。③Ⅲ度：超过胸锁乳突肌者。 4.气管 （1）向健侧移位：见于胸腔积液、气胸。 （2）向患侧移位：见于肺不张、胸膜粘连。 六、胸廓与肺脏评估 1.视诊 （1）胸廓外形 1）扁平胸：见于肺结核等。 2）桶状胸：多见于肺气肿病人。 3）佝偻病胸：鸡胸、漏斗胸、佝偻病串珠、肋膈沟。 4）局部异常隆起和凹陷：隆起可见于大量胸腔积液、气胸等，凹陷可见于肺不张、广泛胸膜粘连。 （2）胸壁 1）胸壁静脉：①上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下。②下腔静脉阻塞时，静脉血流方向则自下而上。 2）肋间隙：①吸气时肋间隙凹陷：呼吸道阻塞。②肋间隙膨隆：大量胸腔积液、张力性气胸或严重慢性阻塞性肺疾病。 （3）呼吸运动 1）呼吸型态改变：①呼吸运动减弱或消失见于肺实变、肺部肿瘤、肺部空洞、肺气肿、胸腔积液、气胸、胸膜增厚或粘连等；②呼吸运动增强见于酸中毒深大呼吸等。 2）呼吸困难：①吸气性呼吸困难：大气道部分阻塞时，气流进入肺内不畅，吸气时间明显延长，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”，见于气管阻塞和气管异物等。②呼气性呼吸困难：见于小气道部分梗阻，如支气管哮喘、肺气肿。③混合性呼吸困难：呼气吸气均费力，见于广泛性肺部病变如重症肺炎。 （4）呼吸节律 1）潮式呼吸：又称陈-施呼吸。呼吸由浅慢逐渐变深快，达高潮后又逐渐变为浅慢，暂停数秒后又开始由浅慢到深快，如此周而复始，呼吸呈潮水般涨落。 2）间停呼吸：又称比奥呼吸，经过一段规律呼吸后，突然出现时间长短不一的呼吸暂停，然后又开始规律呼吸，如此周而复始。 3）以上两种周期性呼吸节律变化均因呼吸中枢兴奋性降低，导致调节呼吸反馈系统失常所致。 2.触诊 （1）胸廓扩张度：①一侧胸廓的扩张度降低：大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张等。②双侧胸廓扩张度受限：双侧胸膜增厚、肺气肿等。③双侧胸廓扩张度增强：发热、代谢性酸中毒及腹部病变等。 （2）语音震颤：①减弱或消失：慢性阻塞性肺疾病、肺不张、胸膜粘连、皮下气肿。②增强：大叶性肺炎、空洞性肺结核、肺脓肿等。 （3）胸膜摩擦感：急性胸膜炎。 3.叩诊 （1）胸部异常叩诊音：①浊音或实音：肺