中医妇科学

总论 　　**章　中医妇科学导论 　　**节　中医妇科学定义与范围 　　中医妇科学是运用中医学基础理论和方法，认识和研究女性生殖系统的解剖、生理、病因病机、诊治规律，以防治妇女特有疾病的一门临床学科。它是中医临床医学的重要组成部分，是高等中医药院校主干课程之一。 　　中医妇科学的研究范围主要包括中医妇科理论，月经病、带下病、妊娠病、产后病和妇科杂病等的辨病、辨证及防治。随着现代疾病谱的变化，妇产科疾病与以往中医古籍中记载的相比出现了一些变化，围绕女性生长发育、生殖、产育而产生的疾病始终困扰着广大妇女。中医药治疗妇科疾病历史悠久、长期的医疗实践证明其特色优势明显。我们不仅要传承中医经典著作中的有效治法方药，还要用中医药解决现代常见、多发及疑难的妇科疾病，继往开来，守正创新。 　　第二节　中医妇科学发展简史 　　中医妇科学源于医疗实践，又在临床实践中得以发展。从中医妇科学的源流来看，首先重视产育，逐步设立产科和妇科，长期以来为中华民族的繁衍做出了巨大贡献。 　　一、夏、商、西周时期 　　夏、商、西周时期，已有妇科学的萌芽。我国在远古时期已十分重视生殖问题。殷周时期的甲骨文中就记载了有关生育疾患和预测分娩时间的卜辞，所记载的21种疾病中，就有“疾育”（妇产科病）。《史记 楚世家》记载了剖腹产手术：“陆终生子六人，坼剖而产焉。”当时成书的《周易》在《易经 爻辞》中*早记载了不孕不育症，“妇孕不育，凶”，“妇三岁不孕”。《诗经》和《山海经》中分别记载了一些“食之宜子”或“使人无子”的药物。夏商周时期，性与生育的卫生开始受到重视，人们已经认识到有血缘关系的近亲结婚不利于后代。《列女传》记载了*早的“胎教”：“太任者，文王之母也 乃其有娠，目不视恶色，耳不听淫声，口不出傲言。”这是*早的“母胎医学”观点，有优生优育的意义。夏商西周时期对孕产的重视，可以说是妇科学的萌芽。 　　二、春秋战国时期 　　春秋战国时期，出现了妇科医生，为中医妇科学的形成奠定了基础。《史记 扁鹊仓公列传》记载：“扁鹊 过邯郸，闻贵妇人，即为带下医。”“带下医”即指妇科医生。《左传》已有较多妇产科方面的史料，如《左传 隐公元年》有：“（郑）庄公寤生，惊姜氏 ”这是关于难产的记载。其后《左传 僖公十七年》载有：“梁嬴孕，过期，卜招父与其子卜之，其子曰：将生一男一女。”这是过期妊娠和双胎诊断的*早记载。马王堆帛书《胎产书》是我国目前已知*早的以胎产命名的产科专著，该书比较详细地论述了胎儿在母体中的发育变化，这是人体胚胎发育史上*早的论述。 　　三、秦汉时期 　　秦汉时期，中医妇科学已有雏形。秦代有妇产科病案，据《史记 扁鹊仓公列传》记载，太仓公淳于意首创“诊籍”，其中“韩女内寒月事不下”（闭经）及“王美人怀子而不乳”（司马贞《史记索隐》载：“乳，生也。”不乳，指过期妊娠），是*早的妇产科病案。秦汉时期成书的《难经》，创立了左肾右命门学说，首论命门功能，该书系统地论述了冲、任、督、带脉的循行、功能和病证，尤其是肾与命门及冲、任、督、带的理论成为中医妇科学重要的理论基础。《神农本草经》是我国现存*早的药物学专著，该书所收365种药物中直接指明治疗妇产科疾病的药物有88种，为后世妇科用药提供重要依据；在该书紫石英条下首见“子宫”之名，禹余粮条下首见“癥瘕”之名。 　　西汉末年成书的我国现存的**部医学巨著《黄帝内经》（以下简称《内经》），其在解剖方面，明确记载外生殖器官有毛际、阴户、廷孔；内生殖器官有女子胞、子门等；在生理方面，《素问 上古天真论》提出女子从7岁到“七七”之年（49岁）的生长、发育和生殖的规律，沿用至今。在病因病机方面，突出正邪相争的发病观和体质因素，尤其强调“妇人之生，有余于气，不足于血”，揭示了妇人以血为本，容易发生气有余血不足的病机特点；在诊断方面，已有男女诊法有异以及四诊的应用，还有“面王以下者，膀胱子处也”的特有诊法；在治疗方面，载有因“天时而调血气”的调经原则以及石瘕、肠覃“可导而下”的治疗原则；《素问 腹中论》中记载了妇科**首方“四乌鲗骨一藘茹丸”，治疗血枯经闭，至今仍常用之加味来止血、止带，也有用之疏通输卵管堵塞，被认为是通涩兼用、补肾活血、通补奇经的方药。在妇科临床病证方面，已有经、带、胎、产、杂病的一些主要病种，并重点研究了崩漏和闭经；提出带下病的病机是“任脉为病”；已有“以脉候胎”的妊娠诊断方法，以及孕期用药原则，如“有故无殒，亦无殒也”“衰其大半而止”；对产后病，提出新产或产后大出血禁泻的原则，又提出产后发热和产后大出血两大产褥期疾病，并着重强调产后固护胃气的重要性；对杂病，则论述了督脉为病的病机。由此可见，《内经》在女性的生理、妇科疾病的病理及治则方面，从理论到临床已经有所认识。 　　东汉张仲景所著《金匮要略》设有“妇人妊娠病脉证并治”“妇人产后病脉证治”“妇人杂病脉证并治”三篇，是现存中医古籍中*早设妇科专篇的医著，开创了妇科辨证论治的先河。妊娠病篇有妊娠诊断及妊娠恶阻、妊娠腹痛、胞阻、妊娠小便难、妊娠水肿、妊娠眩晕、伤胎等病证的证治与鉴别诊断，并创立养胎、安胎的治法方药；产后病篇论述新产妇人“三病”、产后发热、产后腹痛、产后中虚烦呕及热利伤阴的证治及病机，揭示了产后病多虚多瘀的特点；妇人杂病篇论述病因、证候、诊治原则和月经先期、痛经、月经后期、月经过多、崩漏、闭经、带下病、阴寒、阴疮、梅核气、脏躁、转胞、阴吹、癥瘕证治。《金匮要略》妇人三篇所论病种已包括了经、带、胎、产、杂病五大类，所载方剂剂型多样，一些方剂现在临床仍在应用。书中还列有用狼牙汤沥阴，蛇床子散纳药，开创了妇科病外治法的先河。另外一位杰出医家华佗，在妇产科方面有很深的造诣，《华佗传》中记录了其诊治死胎、双胎的事例。汉代还出现了女医义姁（《汉书 酷吏传》）和淳于衍（《汉书 外戚传》），她们都是宫廷中的妇产科医生。 　　总之，秦汉时期，妇科学有了很大发展，从妇科学理论、辨证论治和用药等方面进行研究，尤其是《金匮要略》妇人三篇，已基本形成对妇女经、带、胎、产、杂病的辨证论治体系，具备了中医妇科学的雏形。 　　四、魏晋南北朝 　　魏两晋南北朝时期，出现了较多妇科专科著作，对月经病的研究更为深入。 　　晋代王叔和所撰《脉经》中的第九卷，记载妇女妊娠、产后、带下、月经疾病及妇女杂病的脉法和辨证，首先提出“月经”之名，如“今月经当下”“妇人月经一月再来者”。“月经”较前人所称的“月事”“月水”“月信”更为恰当，一直沿用至今。王叔和将闭经的病因病机分为虚实两大类，并首先提出了根据脉象变化推断崩漏的预后。王叔和还总结了妇女脉诊的新经验，如“尺中肾脉也，尺中之脉，按之不绝，法妊娠也”；“三部沉浮正等，按之无绝者，有娠也”，以及临产“离经脉”。又提出了“并月”“居经”“避年”“激经”和“五崩”的证候。其学术观点大多被后世医家所接受。陈延之的《小品方》是南北朝时期的一部代表性医学方书，该书卷一讨论妇女经、带、胎、产病，并保存了大量方药。在其序文中，引用的参考书目有《治妇人方》13卷。又据《隋书 经籍志》记载南北朝时期有《范氏疗妇人药方》11卷和徐文伯《疗妇人瘕》1卷。由于当时战乱连绵，上述著作未见流传下来。北齐徐之才著《逐月养胎方》，论述了胎儿逐月发育的情况及孕妇各月饮食起居应注意的问题和针灸禁忌，成为中医人体胚胎理论知识的主要内容。南齐《褚氏遗书 求嗣门》有反对早婚早育的记载，这在当时是十分可贵的。 　　五、隋唐 　　隋唐五代时期，妇科迅速发展，开始从内科分化出来，趋向专科发展。隋代《诸病源候论》，是当时中医病因病理学巨著。该书从37～44卷专论损伤胞宫、冲任是妇科疾病主要的病机。书中还首次出现很多妇科病名，而且在“妊娠欲去胎候”中已有治疗性堕胎法。唐代昝殷所著《经效产宝》，是我国现存理论和方药较完备的妇产科专著，书中扼要论述了经、带、胎、产、杂病的病因病机和临床证候，不但有重要的学术价值，其中不少精辟见解还有重要的历史价值。这一时期，一些著名的综合性著作中，也设立了妇科专篇、专卷。如孙思邈在其所著《备急千金要方》中，专设“妇人方”3卷。孙思邈对妇科疾病有深入而独到的见解，如将不孕症概括为“全不产”（原发性不孕症）和“断绪”（继发性不孕症）两大类，对不孕症的病因也提出了自己的见解，认为男女双方的“劳伤痼疾”，均可导致不孕，这在当时有十分重要的积极意义。孙思邈已认识到产褥卫生的重要意义，他在《备急千金要方》中指出：“妇人产讫，五脏虚羸 故产后满百日，乃可合会，不尔、至死虚羸，百病滋长，慎之。”体现了重视产褥卫生积极预防疾病的思想。此外，孙氏还认识到“产褥众”是导致妇科疾病的重要原因之一，主张节制生育，这是优生优育思想的体现。历史发展至唐代，中医妇科学趋向专科发展的框架已基本形成，为以后的独立分科创造了条件。 　　六、宋代 　　两宋时期，*突出的成就是妇产科独立分科。宋代设“太医局”培养专门人才，在其规定设置的九科之中就有产科。据《元丰备对》载：“太医局九科学生，额三百人 产科十人 ”并设有产科教授。这是世界医事制度上妇产科*早的独立分科。设立了专科，对妇产科的发展起到了积极的促进作用，妇产科专著亦更多，如杨子建的《十产论》，详细记载了各种异常胎位的助产方法。朱端章的《卫生家宝产科备要》收集了宋以前的产科论著，明确记述产后“三冲”危急证，即冲心、冲胃、冲肺的证候和治疗方法；齐仲甫的《女科百问》，将妇产科的内容归纳为100个问题逐一解答。尤其是当时三世业医的陈自明，其藏历代大量医籍，存众多祖传经验方，并结合自己的临床经验，汇集和系统总结了南宋以前40余种医籍中有关妇产科的理论和临证经验，于公元1237年编著《妇人大全良方》，全书分8门（薛己本多候胎门），共260余论，首先提出“妇人以血为基本”的学术观点，并继承和发展了《诸病源候论》突出冲任损伤的病机。该书是妇产科史上的划时代著作，后经明代薛己校注刊行，流传更广。王肯堂的《女科证治准绳》也以此作为主要蓝本，可见其对妇产科影响之深远。妇产科专著的大量出版，尤其是《妇人大全良方》的问世，与太医局产科及产科教授的设置，将妇产科推进新的历史时期，标志着中医妇科学已经形成。 　　七、金元时期 　　金元时期，四大医家的独特见解和临床体验，从不同角度丰富了妇科学内容。 　　刘完素在学术上倡导“火热论”，提出“女子不月，先泻心火，血自下也”。其在《素问病机气宜保命集 妇人胎产论》中提出：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”率先提出妇人不同生理阶段应分别从肾、肝、脾论治，具有指导意义。 　　张子和的学术思想为“贵流不贵滞”，以祛邪为主。其在《儒门事亲》中常用汗、吐、下三法以祛邪，同样以汗、吐、下三法逐痰以通经。他还提出“凡看妇人病，入门先问经”的精辟见解。其著作中记载了“一妇人临产 子死于腹 急取秤钩，续以壮绳 钩其死胎”的病案，这是牵引助产的成功案例。 　　李东垣倡导内伤学说，在《兰室秘藏》中指出：“妇人血崩，是肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”为后世医家提出以“滋阴固气”止崩奠定了理论基础。李东垣重视脾胃，在《脾胃论》中提出论治带下病宜益脾胃、升阳泻火、清除湿热，以扶脾治虚为主的理论。其所创制的补中益气汤不但多用于治疗气虚不摄、脾胃虚弱的妇科病证，而且成为治疗“子宫脱垂”的经典方剂。 　　朱丹溪早在《格致余论 受胎论》中指出：“阴阳交媾，胎孕乃成，所藏之处，名曰子宫，一系在下，上有两歧，一达于左，一达于右。”首次明确描述了子宫形态。并对真假阴阳人也有认识，如在《格致余论 受胎论》中指出：“以女涵男有二，一则遇男为妻，遇女为夫；一则可妻而不可夫。”指出“男不可为父”“女不可为母”的不孕不育病因。其倡导的“阳常有余，阴常不足”论亦涉足妇科领域，《格致余论 论秦桂丸》中说：“今妇人无子者，率由血少不足以摄精也 然欲得子者，必须调补阴血，使无亏欠，乃可推其有余以成胎孕。”并认为痰湿亦为月经带下病因，指出：“肥胖饮食过度之人，而经水不调者，乃属痰湿。”朱丹溪提出的痰湿论为妇科