公共管理与政策评论-(2007第一辑总第二辑)

管理视角下的卫生医疗体制改革
    王虎峰*
摘要：卫生医疗服务是一个技术问题，而卫生医疗体制改革则是一个公共管理问题。用
一般经济学理论推导出的卫生医疗体制改革的“政府主导论”和“市场主导论”都是片面
的，通过公共管理理论分析发现，政府作用和市场作用只是政府对卫生医疗领域进行规治的
手段，关键问题在于按照公共管理的基本价值理念并根据具体情况进行有针对性的改革，重
在机制转换和制度创新。本文在分析卫生医疗体制问题的基础上，提出了关于卫生医疗体制
改革“各尽其责、制度公平、机制创新、基础保障”的基本理念和八个方面的改革要点。
关键词：卫生医疗体制  公共管理政府作用  市场作用  公平
    “看病难，看病贵”可以说是当今社会认知度*高的词眼之一，关于卫生医疗[1]体制
改革的走向，理论界则是众说纷纭。按照对我国卫生医疗改革不成功原因的不同认识，可
以分为市场失败论、政府失败论、非市场失败论等；按照对政府作用和市场作用在卫生医
疗改革中的应有地位的理解不同，可以分为政府主导派和市场主导派等。与此同时，针对
国内一些地区进行的医疗体制改革的探索和尝试，也展现出完全不同的评价和观点，如对
江苏宿迁地区的改革，出现了明显不同的评价意见(王虎峰，2 0(]7)。当分析产生这些不
同观点的根源时就会发现，其根本分歧大多源于所采用的理论工具不同，有的用一般经济
学的理论对卫生医疗体制改革进行分析，有的用福利经济学的理论进行分析，有的认为卫
生医疗体制改革的失败源于“政府失灵”而开出了市场主导的处方，有的认为失败源于
“市场失灵”并提出了政府主导的主张。
    笔者认为，卫生和医疗服务是专业技术问题，而卫生和医疗制度安排，则是一个
公共管理问题。卫生医疗体制改革是政府在公共管理领域的一种动态的制度调整过
程，片面强调政府或市场的作用都是不妥的，这在理论上走向了极端，在实际上容
易出现矫枉过正的问题。因此，有必要重新用公共管理的理论来讨论和分析卫生医
 疗体制改革的有关问题。
    一、卫生医疗体制改革是公共管理的研究范畴
    卫生医疗体制改革的理论基础是什么?虽然卫生医疗改革涉及经济理论、管理理论、
社会学理论以及卫生专业理论，但是，作为指导思想的基础理论应该是公共管理理论，它
包括公共经济学、公共财政、公共管理(行政)、公共政策和社会保障等理论，这些是专
门研究政府如何提供公共产品和公共服务，解决市场所解决不了的问题的理论。以下将从
理论和现实两个角度进行论证。
    (一)卫生和医疗产品的属性辨析
    卫生和医疗是两件事，有本质上的不同。我们日常工作中经常提到的医疗卫生，是一
种通俗的称谓，而运用经济学理论分析卫生和医疗，则会发现两者有很大不同，在研究中
两者不能相提并论，等量齐观。我们经常说的卫生包括了预防、疾病控制、健康教育、母
婴保健等内容。医疗则指就诊、住院和治疗等。如果排除特殊治疗，医疗可以简单概括为
看病和吃药。
    按照公共物品理论分析，公共卫生服务具有非排他性、非拥挤性和不可分性，是属于
纯公共产品。[2]以预防和控制传染病与进行健康教育为例。首先，传染病不受地区和人群
的限制，预防和控制传染病绝不是为哪几个人或者哪几类群体，而是为了全体居民的健
康，而对于健康知识而言，一个人了解和知道了健康知识，并不影响其他人获得以及应用
健康知识。恰恰相反，健康知识越普及，对居民的健康越有利。其次，提供传染病的预防
控制以及健康教育这类纯公共产品具有很强的外部经济性，这种外部经济性难以计量，具
有长远利益和广泛利益，*终受益的是整个社会，即使免费提供也不容易出现拥挤和浪
费。*后，也正是由于这类服务产品具有的非排他性和不可分性，私人不愿提供，靠市场
也不能解决，只能靠政府提供。
    但医疗则与卫生不同，具有较强的私人消费性质，消费时可以分割，具有排他性和拥
挤性，因此，多数人认为医疗服务是属于私人产品，顾昕在《医改应走向有管理的市场化
之路》(顾昕，2005)中也表达了同样的观点。笔者认为，这涉及对经济学经典文献的探
究问题。其一，经济学家提出纯公共物品的理论，是针对私人物品而言的，所提出的判别
标准是针对纯公共物品和纯私人物品两个极端的例子，而对于介于两者之间的范畴并没有
明确答案，这为后来研究准公共物品的概念增加了难度，也是造成认识分歧的根源。其
二，跳出判别纯公共物品的三个具体标准来看，纯公共物品产生的前提条件是市场失灵，
而同时该物品有很强的正外部性。因此，我们可以通过分析医疗服务是否符合这些前提条
件，去辨别它的本质。其三，医疗市场具有典型的市场失灵表现，往往伴有竞争不充分和
“第三方付费”，同时医疗服务具有很强的正外部性。因此，笔者以为可以在理论上将医疗
服务视作准公共物品。从我国现实来看，医疗服务也应该界定为准公共产品或者“有限的
公共产品”，理由是：**，我国的公立医疗机构占据绝对的优势，虽然在数量上只占近
 半数，但拥有的医疗资源却占了95％以上L引，因此，是公益型的医疗机构而不是私人提
供了大量的医疗服务；第二，国家的医疗福利是通过补贴医疗机构来进行的，我们提供的
医疗服务不是按照市场价格进行的，包含了国家的医疗服务补贴；第三，正是由于以上两
个特点，当医疗消费没有达到拥挤点之前，可以增加消费者而不会发生拥挤，符合了有限
的公共产品的特点。准公共产品消费的排他性和拥挤性就决定了如果政府免费提供或者象
征性收费，人们就容易过度消费该产品，因此，对准公共产品的提供就要设定限制措施，
防止产生拥挤和浪费。从理论上讲，纯公共产品只能由政府提供，也就是说，加强公共卫
生的唯一办法是加大政府的责任和投入；而准公共产品既可以由政府提供也可以由市场提
供，就是说未来的医疗机构改革理论上讲不排除私人提供的形式，即民营化，这些都是符
合基本的经济规律的。因而可以说，卫生和医疗服务与政府有着天然的联系，属于政府公
共管理职责的范围。
    (二)卫生医疗领域急需公共治理    ．．
    卫生医疗服务产品的性质、社会功效决定了它们的提供必须彰显公平。但当前卫生医
疗领域缺乏基本的制度公平，现行体制不仅未能有效提供卫生医疗服务，而且覆盖面小，
人群之间特别是城乡之间享受到的服务存在显著差异。这就需要政府研究如何进行治理。
而卫生医疗服务具有提供方式的限制性和可选择性，使得政府必须用清晰的理论来指导改
革。限制性是指纯公共产品只能由政府提供。对于公共卫生服务和基本的医疗服务，政府
必须本着公平正义和以人为本的精神承担起提供的责任，加大投入力度。可选择性则是指
准公共产品既可以由政府提供也可以由市场提供，就是说未来的医疗机构改革理论上讲在
政府提供这种方式之外，不排除私人提供的形式，即民营化。在改革中，要尽量避免将提
供纯公共产品和准公共产品混为一谈，让一个机构同时提供这两种产品或服务，这样在理
论上难以说清，在实际上容易出现问题。
    当前实践中出现的问题，可以说是政府在卫生医疗领域中公共政策失调造成的。政府
有责任重新规划，通过渐进的改革逐步摒弃现行制度，建立起更加有效而彰显公平的新的
治理制度。同时，我们必须认识到，决定各方利益格局和义务的承担不是依据经济能力，
而是基于社会责任的归属；*终统一各方认识，不能靠一般的经济学效率理念，而要靠公
共管理的公平理念来解决。提到公共管理，还要纠正一个认识误区：公共管理不是意味着
政府包办；政府只是充当协调者，将非营利部门、私人部门等组织起来，通过“治理”即
制度和政策安排建立一个关系网络，将众多参与者组成合作伙伴共同行动。这里应强调，
在公共管理行动中，非营利机构和私人部门扮演重要的角色。
    可以说，不论是理论还是现实，所有问题都指向了政府公共管理。一句话：卫生医疗
体制改革有赖于政府高举公平正义的大旗，明确责任，在切实担当应负责任的前提下，鼓
励民间资本进入部分准公共物品生产领域，将提供基本保障和激发市场活力并举，使公平
得到维护、资源得到合理配置、人们的健康权得到*大限度的保护。
    当前，在社会上普遍对公共管理知识缺乏了解和运用不足的情况下，有必要加强在卫
生和医疗领域的公共管理理论知识的宣传、培训和教育，以公共管理、公共服务的精神理
念来指导卫生医疗体制改革。