刘景源温病学讲稿

言
    温病是外感四时温热邪气所引起的，以发热为主要临床特征的多种急性
热病的总称。温病学，就是研究温病的发生发展规律、预防与辨证论治的一门
学科。因为温病学所包含的病种非常广泛，所以它对多种急性发热性疾病的
辨证论治都有重大指导意义，充分地彰显了中医治疗急症的优势。因此，加强
温病学教学，普及温病学知识，使温病学的理论更广泛地指导临床实践，在当
前乃至今后都具有重要的意义。
    这本《温病学讲稿》的原稿是本人于2002年9月奉命为国家中医药管理
局“经典课程示范教学项目”主讲《温病学》录制的多媒体光盘中的录音稿。
这套光盘发行量较大，反映尚好，所以应人民卫生出版社之约撰写本书，就以
这套光盘的录音稿为蓝本进行了加工。原光盘是为教学示范而录制的，由于
课堂教学的需要，有些内容难免重复，这次整理出版过程中作了删减，个别内
容的顺序也作了适当的调整，但仍保留了口语的形式。本书可供中医教学、科
研、临床工作者参考，也适合高等中医药院校学生学习《温病学》之用。
    本书分为上篇、中篇、下篇三大部分。“上篇总论”分为六章，分别讲述了
温病学的形成与发展、温病的概念、温病的病因与发病、温病的辨证、温病的常
用诊法、温病的治疗等内容。为使读者更全面、系统地了解与温病学形成有关
的历代主要著作及主要温病学名家的学术观点，书中对温病学的形成与发展
作了较详细的讲解，这是本书的特色之一。“中篇各论”分为八章，分别讲述
了风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥、大头瘟、烂喉痧八种温病。在每个病种
里，都分别讲述了概念、病因病机、诊断要点与辨证论治。书中对每个证候都
进行了详细的分析，对方剂也作了详细的阐释，还对某些相疑似的方证作了鉴
别分析，这是本书的特色之二。为了使读者对每个病种的传变规律形成一个
完整的印象，书中在每个病种后都附有传变规律及证治简表，使读者一目了
然，这是本书的特色之三。“下篇温病学名著选讲”分为二章。**章“《叶香
岩外感温热篇》前十条阐释”重点阐发了叶天士的学术思想。第二章“《温病
条辨》评介——吴鞠通学术思想探讨”重点介绍了《温病条辨》的体例及编写特
点、主要内容及其学术思想的核心。这两章的讲述，较少引用前人的评注，主
 要是介绍本人学习叶、吴两位温病学名家著作的读书心得及用于指导临床的
体会，这是本书的特色之四。
    由于书中的方剂都是选自古代医籍，为了使读者了解原书原貌，对方中某
些现在已不用或禁用的药物如金汁、犀角等都予以保留而在讲解中加以说明
(犀角已禁用，现临床应用时使用代用品)。方剂中仍沿用原书剂量如两、钱
等，现代剂量加括号标注于后。各病种之间的证候每有互相重复，本人在讲述
中采取了“详于前而略于后，详于后而略于前”的讲法，比如“内闭外脱证”在
风温、春温、暑温中都可以出现，就在前面的风温章中重点讲述，后面不再作为
重点。
    根据自己多年从事《温病学》教学与研究工作的体会，本人认为《温病学》
是一门涉及范围极广的学科，它对临床各科的发热性疾病都具有不可替代的
指导作用，而《温病学》的理论不与临床实践相结合，只能是纸上谈兵。所以
学习《温病学》必须紧密结合临床实践，只有做到用理论指导实践，用实践验
证理论，才能真正理解并掌握《温病学》的内容。可以说，“读经典，作临床”是
学好温病学并从而提高临床疗效的必由之路，也是继承发扬、开拓创新的必由
之路，我愿以此与中医界同道共勉。
    由于个人水平有限，书中难免存在缺点或错误之处，欢迎同道师友批评
指正。
    刘景源
    2007年3月26日于北京中医药大学

第四章温病的辨证
    温病的辨证纲领，有卫气营血辨证和三焦辨证两大系统，它们对温病的辨
证，各有各的指导意义。
一、卫气营血辨证
    卫气营血辨证是清代的温病学家叶天士提出来的，作为温炳的辨让纲领，
它有效地指导了临床实践。叶天士说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方
言血。”“大凡看法”，是讲规律性，也就是说，温病的辨证规律是卫分证之后才
是气分证，营分证之后才是血分证。这句话的重点不在卫与营，而在气与血。
也就是说，叶天士的卫气营血辨证，实际上是气血辨证，把温病分为气病与血
病两大部分。因为这两大部分范围太宽了、太笼统了，所以在“气”前面又衍
生出“卫”，在“血”前面又衍生出“营”，从而把温病分为四个阶段，这样就使
辨证过程更为精细、准确了。实际上，从总体上来说他强调的是气血辨证。为
什么这么说?他的立论依据是什么?他为什么不用别的名词，不用别的辨证，
而特意选择了卫气营血，这个问题很有深度，是有着深厚的理论基础的。要讲
叶天士为什么用气病与血病来辨证温病，首先应该复习一遍卫、气、营、血的生
理概念。
    1．卫气营血的生理概念
    卫、气、营、血的生理概念主要在气与血，气中包括卫，血中包括营。
    (1)气要谈这个问题，首先要讲“气”。中医学所讲的气，作为人体来
讲，应该说首先想到是人体一身之气，这个气称为“真气”，也称“正气”，还有
人称为“原气”、“元气”、“真元之气”。从人体一身之气的生成来说，它有三
个来源：一是来源于先天的气，是受之于父母，与生俱来的气。就是说，在人没
有降生之前，还没有见天日的胚胎时期已经存在了，所以称之为“先天之气”。
一个是来源于自然界的气，也就是呼吸的清气。婴儿一降生，首先就要呼吸，
所吸进来的氧气来自于自然界，所以称之为“自然之气”。一个是来源于饮食
的气。小孩要吃奶，长大了以后要吃食物，因为人类维持生存的营养物质来自
于饮食物，所以称之为“水谷之气”。人体的一身之气就由这三种成分所构
 成，这三种成分从来源上看是三个途径，但是它们在人体内是混在一起相互化
生、密不可分的。气，是很微细的物质，虽然用肉眼看不见，但是因为它的三种
构成成分都是物质，所以应该承认它是物质。气在人体内是不断运动的，永远
不会停息，气的运动停止了，人的生命也终止了。人们常说的生命不息，运动
不止，就是指气在运动。当然，液态物质也在运动，但是血、精、津、液的运动都
要靠气的推动，正因为气在运动，才推动了其它物质的运动。因为气在不断地
运动，全身各部位无处不到，所以说它是活力极强的物质，它既是构成人体的
基本物质，也是维持人体生命活动的基本物质。就是说，人体的构成没有气是
不可能的，它是人体构成成分之一。同时，人体生命活动也需要气来维持，人
由生到死，都是气所产生的功能在起主导作用。
    气生成之后，分布到五脏、六腑、经络而形成五脏之气、六腑之气、经络之
气。这些气与人体一身之气是什么关系?五脏之气、六腑之气、经络之气，实
际上就是一身之气的功能活动在不同部位的具体体现。
    “心气”，也是由先天之气、自然之气、水谷之气所构成，所以它就是一身
之气。一身之气作用于心脏，就称为心气，就产生了心的功能，心脏的功能是
主血脉。就是说，心气能够推动血液在经脉中运行。因为血液运行是有轨道
的，是在经脉之中运行，所以心不仅主血，而且主脉。至于心主神志，是因为心
主血脉，而血是神志活动的物质基础，这是由主血脉而派生的功能。
    “肺气”，就是一身之气作用于肺脏而产生的肺的功能，具体来说就是主
气、司呼吸、通调水道、朝百脉这几方面。这几方面的功能是通过宣发、肃降的
形式来实现的。
    “脾气”，就是一身之气作用于脾脏而产生的脾的功能，具体来说就是主
运化，是将水谷精微上输于心、肺而敷布周身，所以说脾的运化功能是以“升
清”的形式来实现的。
    “肝气”，就是一身之气作用于肝脏而产生的肝的功能，具体来说就是主
疏泄、主藏血。主疏泄，是指疏通气机；主藏血，是指贮藏血液与调节血量。
    “肾气”，就是一身之气作用于肾脏而产生的肾的功能，具体来说就是藏
精气，主骨生髓，主人体的生长、发育、生殖，主水液。
    六腑之气，就是一身之气作用于六腑而产生的各腑的功能。如“胆气”主
  疏泄胆汁；“胃气”主受纳、消磨水谷，主通降；“小肠气”主受盛化物、泌别清
  浊；“大肠气”主传导糟粕；“膀胱气”又称“脬气”，主贮藏津液、排出尿液；“三
  焦气”主通行阳气与水液。
    人体的经络系统由十二正经、奇经八脉以及它们的大大小小的分支即络
  脉所构成。经络之气就是运行中的脏腑之气。阴经属脏络腑，阳经属腑络脏，
通过经脉输送气血，把脏腑互相联系起来，使人体构成了有机的整体。所以经
络中的气就是运行中的脏腑之气，也就是运行中的一身之气。奇经八脉虽然
与脏腑没有络属关系，但是它们像水库一样，对气血有调节蓄溢作用。蓄就是
贮存，溢就是排放。就是说，十二经的气血充盛了，奇经八脉有贮存作用，十二
经的气血不足了，通过奇经八脉的调节，可以向十二经排放。可见，奇经八脉
的功能是通过其蓄溢作用，来调节十二正经的气血。全身的经络像网络一样
遍布全身，输送一身之气，所以说经络之气就是运行中的一身之气。
    综上所述，脏腑经络之气实际上就是一身之气。在不同的生理活动中给
其冠以不同的名称，就出现了五脏之气、六腑之气、经络之气的名称。
    除了脏腑经络之气外，中医学中还有宗气、中气、元气、卫气、营气等名称。
这些名称所表述的是综合概念，是一身之气的功能在五个大方面的体现。也
就是说，把人体一身之气的功能分为五个大系统，又分别给它们冠以五个
名称。
    “宗气”，积于胸中，在上焦的膻中部位，它的功能是“以贯心脉，而行呼吸
焉。”贯心脉，就是指推动血液运行；行呼吸，就是指调节呼吸。按具体脏器来
说，宗气的功能就是心、肺两脏功能的综和。因为心与肺同居上焦，它们两脏
在功能上密切相关，比如血液运行要靠心气推动，同时也要靠肺气来辅助，所
以就把它们两脏的功能综合起来称为宗气。宗气也是由先天之气、自然之气、
水谷之气所构成，所以说宗气就是一身之气，它涵盖了心、肺两脏的功能，是循
环、呼吸两大系统功能的综合。
    “中气”，居于中焦，是指人体的消化、吸收功能，也就是脾、胃的功能。脾
与胃一脏、一腑，胃主受纳、主消磨，脾主运化，它们在水谷的消化吸收及精微
物质的输布过程中相互配合得非常密切。这种消化吸收、运输精微的功能单
用脾气或胃气都难以完全概括，所以综合起来称为中气。中气就是中焦之气，
是脾、胃之气的统称，也就是消化系统的称谓。
    “元气”，藏于下焦肾。元气是不是先天之气?不能这样说。因为。肾所藏
的元气既有先天的成分，又有后天的成分。肾所藏的元气是在贮藏先天之气
的基础上，又随时在纳入水谷之气与自然之气而得到后天之气的不断补充，才
能产生其生理功能。所以说它也是一身之气而不单纯是先天之气。由于元气
对人体全身各个脏腑经络的生理功能都有激发与推动作用，而且它对后代的
繁殖也起主导作用，所以就把它称为元气。元，是原始之意，不过是突出它的
重要性而已。实际上它就是一身之气的功能在泌尿生殖系统与新陈代谢系统
的综合体现。