充血性心力衰竭的非药物治疗

bsp; 近几十年来，我国充血性心力衰竭的发病率逐年上升。根据2003年我国心力衰竭
的流行病学调查资料显示，我国成人心力衰竭患病率为0．9％，据此推算，约有成人心
力衰竭患者400万人。同时，心力衰竭的死亡率较高，其5年生存率与恶性肿瘤相仿，
对国民健康危害巨大，因此心力衰竭的预防和治疗愈来愈引起政府、医疗机构以及广大
公众的关注。  
    近r几年来，心力衰竭的药物和非药物治疗都有了长足的发展。心力衰竭的治疗已
由短期血流动力学／药理学措施转变为长期、修复性的策略。药物治疗也从过去的强心、
利尿和扩血管时代发展到神经内分泌系统阻断的新纪元，这对逆转左室重构，改善心力
衰竭患者的远期预后起到巨大的作用。同时，心力衰竭患者的非药物治疗领域也成绩斐
然。心脏再同步治疗(CRT)、植入式心律转复除颤器(1CD)、心脏辅助装置的应用、
体外膜肺氧合支持疗法、连续血液净化技术以及干细胞和心脏移植治疗心力衰竭都在蓬
勃发展，结果喜人。在诸多非药物治疗方法中，需要特别提出的是CRT的应用。自从
20世纪90年代初CRT首次应用于I临床以来，其进展令人兴奋。大量l临床试验已经表
明，CRT不仅可以缓解心力衰竭症状，提高患者生活质量，而且可以降低死亡率和住
院率，改变心力衰竭患者的病程和预后，这为重度心力衰竭患者的治疗带来了新的希
望。
    但是，对于心力衰竭的非药物治疗这一重要的领域，目前国内尚缺乏相关的书籍对
其进行全面、系统和深入的介绍。正是在这一背景下，由阜外心血管病医院华伟教授和
张澍教授主编，凝聚国内30多位相关领域专家学者的睿智和学识的专著——《充血性
心力衰竭的非药物治疗》应运而生了。本书在内容上既重视对基础理论、基本知识的
阐述，同时兼顾相关领域的新知识、新进展，具备系统、专业和前沿等特点，是一本颇
具参考价值的心血管专业用书，希望其成为广大心血管专业和其他领域医师的良师益
友。能为广大读者推荐一本紧扣时代脉搏，兼具基础与前沿的心力衰竭治疗书籍是我的
荣幸。*后衷心祝愿我国的心力衰竭治疗领域与时俱进，蒸蒸口上，祝福广大心力衰竭
患者得到理想治疗。
前言
    在过去的十多年间，充血性心力衰竭的治疗取得了突飞猛进的进展。在治疗观念
上，更加重视心力衰竭的早期预防，强调对各种导致心力衰竭的危险因素和基础心脏病
的干预与治疗，从而防止从无症状性心功能异常向症状性心力衰竭的转变。在治疗目标
方面，不仅关注改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心室重塑这一心力衰竭发病
的基本机制，防止和延缓心室重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。
    心力衰竭药物治疗*主要的进展是各种神经内分泌激素阻断剂的应用。B受体阻滞
剂、血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素受体拮抗剂和醛固酮受体拮抗剂等药物已经
被临床试验证实能够逆转左室重塑，改善心力衰竭患者预后。但是心力衰竭是一种进行
性病变，即使接受充分的药物治疗，仍不能改变心功能衰竭进行性加重，预后恶化的结
局。因此，在药物治疗基础上，心力衰竭的非药物治疗方法愈来愈受到重视。
    心力衰竭晚期，由于心脏收缩不同步导致心功能进一步恶化。1994年，法国的Cazeau
和荷兰的Bakker等报道了首批应用心房一双室起搏治疗充血性心力衰竭的病例。此后，国
际上进行了一系列心脏再同步治疗(CRT)充血性心力衰竭的多中心I临床试验，研究结果显
示，CRT不仅可以改善心力衰竭症状，增加运动耐量，而且能够降低心力衰竭患者的住院率
千Ⅱ死亡率。基于这些临床试验结果，美国ACC／AHA关于心力衰竭的CRT治疗适应证也从
1998年的Ⅱb类适应证上升到2002年的Ⅱa类适应证，*终在2005年成为I类适应证。
    心力衰竭患者中有相当大的部分死于心脏性猝死，因此对于猝死高危的心力衰竭患
者，应用埋藏式心律转复除颤器(ICD)预防猝死或联合应用CRT和ICD(CRT-D)治疗心
力衰竭成为各国学者关注的问题。心力衰竭的外科治疗，如心脏辅助装置、体外膜肺氧合
支持疗法(ECMO)以及心脏移植对部分危重和晚期心力衰竭患者也显示了明确的效果。
近年来干细胞移植治疗心力衰竭一直是各国学者研究的热点，动物实验和临床研究都证
实了其有效性。尽管还存在诸多问题，但作为治疗心力衰竭的一种崭新手段仍然显示出
强大的生命力。对于上述心力衰竭的非药物治疗方法，本书中都将有详细的阐述。
    本书分为5部分30章，由30多位在心力衰竭治疗领域理论造诣较深和实践经验丰
富的心血管病学专家分别撰写相关章节，阐述基本概念，介绍新观点、新知识和新应
用，希望对各位读者有所裨益。本书还荣幸的邀请到香港中文大学的余卓文教授撰写心
脏再同步治疗有关章节，其深厚的学术功底和敏锐的科研思维使本书蓬荜生辉。本书的
*终完成是所有作者团结协作的硕果，在此谨向他们致以诚挚的谢意。
    诚然，由于我们本身存在的局限性，本书的纰漏在所难免，恳请广大读者批评指正。
    华伟张澍
    2007年11月20日

  第1 7章
心脏再同步治疗的木后随访
    一、CRT术后随访
    CRT术后的随访和程控是整个治疗过程的重要组成部分。应实施定期的随访制度。
  以*大限度地发挥CRT的疗效，并及时发现可能出现的并发症。随访的目的包括几个
  方面：评价CRT术后的疗效；进行CRT的优化，包括AV问期及VV问期的优化；监
  测并及时处理可能出现的并发症；优化抗心力衰竭药物治疗；相关的健康教育等。
    1．随访时间  首次随访常在CRT术后一周进行；第二次常在术后一月；以后每3～
  6月随访一次。随访时先行AV问期优化，经临床随访如心功能改善不明显再行VV问
  期优化，应在超声心动图指导下进行。在起搏器电池接近耗竭时应加强随访，缩短随访
  时间。
    2．随访内容随访内容包括：症状和体征、生活质量评定、辅助检查及实验室检
  查。  
    (1)症状和体征：完整的病史采集，全面的体格检查，并进行CRT植入前后的比
  较，以评估心功能是否有改善。询问心功能不全有关的症状是否有改善、不变甚至恶
  化，临床症状主要包括：胸闷、心悸、疲乏无力、憋气、活动耐量下降、夜间阵发呼吸
  困难、恶心、纳差等；临床症状在个体问差异较大，存在一定的主观因素。体格检查应
  全面仔细，包括：体重的变化、血压、体位、口唇及四肢末端是否发绀、颈静脉是否充
  盈或怒张、心脏的全面体检，尤其注意心尖区的收缩期杂音是否在CRT术后减轻，提
  示二尖瓣反流改善、肺部的检查主要是听诊两肺的哕音变化情况、腹部检查肝脏大小、
  肝颈反流征、有无腹水征存在、双下肢有无水肿等；在CRT植入前后进行NYHA心功
  能分级评价，在PATH慢性心力衰竭的研究中，NYHA分级在63％的患者中改善了I～
  Ⅱ级；在MUSTIC SR／AF研究中，NYHA分级改善了25％～27％；在MIRACLE研究
  中，与对照组比较NYHA分级改善(P<0．001)；在MIRACLE ICD研究中，6月时
  CRT组NYHA分级63％的患者改善；在CONTAK CD研究中，6月时CRT组73％的患
  者NYHA分级至少改善了一级。CRT植入前后的运动耐量评价临床上常采用6分钟步
  行距离，简单、易行，目前国内外常用6分钟平地行走作为评定心室再同步化起搏治疗
  前后的运动耐量，方法是：在一平坦的场地上预先画好特定的距离，如在病房的过道上
  画出50m或100m的特定距离，要求地面平坦防滑等，在测试前应向患者解释清楚并需
  要充分地理解，在测试时要求患者在6分钟内尽可能地快速行走，患者的主观因素及有
  否训练对结果有一定影响，用记时器有专人记时，如测试时患者出现胸闷、气急、胸痛
  等不适症状，应及时终止测试，并作相应的处理。在Insync研究中，显示6分钟平地行
走距离从平均299m增加到418m；在MUSTIC研究中，6分钟平地行走距离提高23％。
    抗心力衰竭的药物治疗近年来进展显著，尤其是ACEI或ARB、B受体阻滞剂等可
使心力衰竭的死亡率降低，对于有CRT适应证的患者术前常存在室内传导阻滞而限制
了部分药物如β受体阻滞剂的应用，在CRT术后需重新进行抗心力衰竭药物治疗优化，
而作为一线抗心力衰竭药物的β受体阻滞剂的应用日趋普及，其剂量需根据对血流动
力的影响来调整。CRT加优化的药物治疗后需观察患者的临床症状、血压情况、尿量
及体重、心率和心律。
    (2)生活质量：SF-36或Minnesota生活质量评分，结合起搏器诊断功能评价活动
情况。采用Minnesota指数评分评定生活质量，在MUSTIC SR／AF研究中，生活质量改
善了36％(SR)和32％(AF)；在MIRACLE研究中，Minnesota指数评分改善了18
分，而对照组改善了9分；在MIRACLE lCD研究中，6月时CRT组改善了19分，而对
照组10分；在CONTAK CD研究中，随访6月，与对照组比较生活质量提高了10．1
分。部分研究报道上述心功能指标改善程度随着时间延长仍有进一步提高的趋势。某些
起搏器的诊断功能中具有对患者活动状况的评价功能，可以通过定期随访时观察到患者
的活动能力是否有改善，为临床的进一步处理提供依据。
    (3)辅助检查：ECG。优化AV问期的目的是能保证100％心室起搏，以保证心脏同
步化收缩。其次为有CRT适应证的患者往往存在严重的二尖瓣反流，优化AV问期能改善
心室收缩，也有利于改善房室充盈，减少二尖瓣反流。但是，过短AV间期会造成左室收
缩提前，左房收缩提前结束，不利于左心室足够的充盈。优化AV问期即选择合适的AV
问期(optimal AV，AVopt)十分重要，其目的是在能保证心室起搏前提下，尽量减少二
尖瓣反流，并尽量维持左室足够的充盈，使CRT能发挥*佳的血流动力学疗效乙
    充血性心力衰竭患者，不同个体由于不同时期心功能状况的不同，其自身的AV传导
时问不同，二尖瓣反流程度也不同，因此，随访过程中，应根据临床不同情况进行优化。
    静息状态下常规12导联同步心电图测量QRS宽度是一种简单易行的测量方法，它
可以作为一种CRT常规筛选方法。也评价CRT疗效的常用方法之一。应常规记录CRT
术前后及每次随访时的心电图。以了解是否为窦性心律、心律失常情况、QRS波形态、
植入前后QRS时限及随访时的时限变化等。尤其是QRS波形态的变化可以判断左室是
否有效夺获。在随访时起搏阈值的测试过程中会出现几种QRS波变化情况，**种变
化由于心脏中的一个心腔丧失了夺获，这时的*小输出电压值代表双心室起搏阈值，即
能保证同时夺获左右心腔的*小输出电压。第二种QRS形态的改变提示第二个心腔也
丧失夺获，即是保证一个心腔夺获的*小输出电压。要注意的是：由于心电图及起搏系
统的改变町能是比较细微的，成功地检测阈值数据时应特别注意观察细小的变化，同时
测试过程中，根据QRS波变化形态是符合右束支或左束支传导阻滞图形，往往能判断
出哪一个心腔丧失夺获。但对目前左右心室可分别程控的起搏器阈值测试相对要简单。
    动态心电图：有CRT适应证的患者常存在各种心律失常，且随着病情的变化心律
失常的类型、严重程度等随之发生变化，定期及病情变化时行动态心电图检查可以发现
各种心律失常、心律失常的频率、持续时问、发生时的症状、与运动等的关系，同时对
应用抗心律失常药物的患者可以判断疗效和发现药物的副反应。另外，起搏器的起搏及
感知功能是否正常也可通过动态心电图检查来发现。
    胸片：CRT植入后需定期行胸部x线检查，并与以往的进行对照，x线检查需观
    察：心脏各腔的大小，尤其是左心腔的大小、心胸比率；两肺淤血情况有无改善；有无
    心包或胸腔积液；导线的位置有无移位；导线的形态的完整性，有无折断；起搏器的位
    置；起搏器与导线的连接处有无脱落。
    超声心动图：应用常规超声心动图观察CRT植入前后左室收缩和舒张末内径、左
    室舒张和收缩末期容积；Simpsons法测量射血分数；血流多普勒评估二尖瓣血流频谱是
    否正常，左室舒张功能及二尖瓣膜反流是否改善；在常规应用超声心动图参数的基础
    上，在AV问期和VV间期优化时常结合应用超声新技术，如DTI、TSI和1TrI等进行起
    搏参数的优化、调整。
    核素心血池：心血池技术利用同位素示踪原理观察放射性药物在活体中的分布和运
    动情况。它能够得到心周期中不同时相的三维图像，提供关于室壁运动和心脏功能的信
    息。在三维的心血池图像上精确地显示出四个腔室，分别得到左右心房、心室的容积．
    时间曲线，精确计算射血分数(ejection fraction，EF)等心脏功能参数。对四个腔室的
    三维的相位图分别进行直方图统计，就能计算出它们的半高宽(FWHM)和相角程
    (phaseshiR)，定量地评估各房、室运动的同步性。心血池检查能够同时评估左心室的
    灌注和功能，对评估左心室容量和射血分数重复性好，能较准确地评估局部心肌的运动
    变化。可以客观地评价CRT治疗术后的疗效。Reuter等川研究发现高龄缺血性心肌病
    患者没有二尖瓣反流，将对CRT治疗无反应。Duncan等②也发现缺血性心肌病和扩张
    型心肌病比较，CRT逆转左心室重构方面效果较差。检测心肌灌注心血池是一个良好
    的手段。心血池检查能够同时同步评估左心室灌注和功能。研究证明心血池检查除了在
    严重的心律失常中受限，它是一个重复性好的方法能同时准确地评估左心室容量、射血
    分数和评价局部室壁的运动功能。Sciagra等③应用心血池检查发现它能够可靠的评估
    整个心脏核局部室壁在CRT治疗中的变化。左心室的射血分数和左心室的容量变化符
    合并且和临床症状的改善明显相关。因此心血池检查可以定量地评估各房、室运动的同
    步性。同时可以评估左心室的灌注和左心室容量，并较准确地评估局部心肌的运动变
    化。可以客观地评价CRT术后的疗效。
    (4)实验室检查：接受CRT的患者常为严重的器质性心脏病心功能不全，同时伴
    有各种心律失常，在常规的抗心力衰竭药物治疗基础上，需要应用抗心律失常药物，利
    尿剂作为常用的抗心力衰竭药物常引起血电解质的异常，后者的异常同时也增加抗心律
    失常的副反应，必需定期监测血电解质；长期的心功能不全、肝淤血及长期用药对肝肾
    功能的影响，需定期复查肝肾功能；对有CRT适应证的患者抗心律失常药物的选择以
    胺碘酮为宜，而长期应用胺碘酮可引起甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进，需定期监测
    甲状腺功能，并作出相应的处理；临床上对药物血药浓度的监测常用于地高辛及胺碘
    酮，血药浓度的水平与临床疗效不一定成比例，但过高的血药浓度常使毒副反应增加，
    对指导临床实践有一定的帮助。
    脑利钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)：一般情况下BNP来自于心房组织，循
    环中的水平较低，但在严重心脏疾病时，尤其在CRT患者中因严重的左心功能不全，
    心室细胞发生表型修饰并二次表达一些胎儿基因，心室作为BNP的重要米源，随着心
    力衰竭的加重循环中BNP的水平显著增高，BNP的测定可作为心力衰竭的血浆标志物．