诊断学学习指导及习题集-(供基础.临床.预防.口腔医学类专业用)(第2版)

    诊断学是一门培养医学生由学习基础医学过渡到临床医学十分重要的专业基础课
程，其实践性和应用性极强。学好诊断学将为学习临床医学各学科打下坚实的基础。
《诊断学》(第7版)全体编者为响应教育部提出的“教学内容要突出基础理论知识应
用和实践能力的培养，专业课教学要加强针对性和实用性”的号召，在全国高等学校
临床医学专业教材评审委员会的领导下和卫生部教材办公室的支持下，决定为《诊断
学》(第7版)编写这本相应的辅助教材。旨在使医学生在学习诊断学时能抓住重点，
掌握**的基本功，做到所学到的基础理论知识能与临床应用实践密切结合，达到学
之则会，会之能用的目的。
    本书编写的特点是按《诊断学》(第7版)各章节的内容，将其重点浓缩精简为：
①学习要求：包括掌握、熟悉和了解三个部分，使学生能分清学习内容的主次、重要
性的程度，有目的地进行学习。②内容精要：以*精练的文字叙述了各章节内容*重
要部分，使学生能在较短的时间内掌握*必要的知识，以达到事半功倍的效果。③习
题：包括名词解释、选择题和问答题三类，并附有参考答案，以供学生学习诊断学时
能反复练习、自行测试和评估。以巩固学习成果，并结合临床实践应用于临床。
    总之，本书的主要目标是辅助学生在学习诊断学物理诊断方面，能做到问诊内容
正确，体格检查系统全面，手法正确，顺序合理，达到系统化、规范化和标准化的要
求。实验诊断方面主要强调了解实验标本采集的注意事项，影响实验结果的因素和评
价实验结果的临床意义等。祈能使学生在掌握诊断学的基本检查技术和操作技能以及
在临床诊断疾病的实践应用等方面均有所助益。    ‘
    本书编写过程中得到了全国高等学校临床医学专业教材评审委员会与卫生部教材
办公室的大力支持，在全体编者的积极努力与艰辛的劳动下，使得本书能顺利地编写
完成。在此，向他们表示衷心的感谢。然而，由于编写时间仓促，各编者在掌握内容
精要的多寡和深度方面尚不够一致，习题的深浅难易尚未能统一，疏漏和不当之处在
所难免，还望广大师生和读者在应用本书过程中，不吝赐教，坦诚指正，使本书在修
订时能不断地完善提高。
    陈文彬潘祥林
    2008.3

【学习要求】
  1．掌握腹部望、触、叩、听诊的检查方法，重点掌握肝脏、脾脏、胆囊的触诊
手法。
    2．熟悉腹肌紧张、压痛、反跳痛、腹块、振水音、移动性浊音和肝上界叩诊的
检查方法和临床意义。
    3．了解腹部体表标志、腹部分区和腹腔内脏器相应关系。
    【内容精要】
    (一)腹部体表标志及分区
    1_腹部体表标志肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹
中线、腹股沟韧带、耻骨联合、肋脊角。
    2．腹部分区
    (1)四区分法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为左、右上腹
部和左、右下腹部。
    (2)九区分法：两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左右髂前
上棘至腹中线连线的中点划两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区，即左、
右上腹部，左、右侧腹部，左、右下腹部、上腹部、中腹部和下腹部。
    常用腹部九区分法应熟悉各区内所包含的主要脏器。
    (二)视诊
    1．腹部外形正常平卧时腹部外形前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合同一平面或
略为低凹，称为腹部平坦。肥胖者或小儿(尤其餐后)腹部外形较饱满，前腹壁稍高
于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部饱满。消瘦者及老年人，因腹壁皮下脂肪较少，
腹部下陷，前腹壁稍低于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部低平。
    (1)全腹膨隆：平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面，外观呈凸起状。
常见于腹腔内积液、积气或腹腔内巨大肿块所致。局部膨隆是由于腹壁上的肿块(如
皮下脂肪瘤、结核性脓肿等)或是腹腔内病变所致。其鉴别方法是嘱患者仰卧位作屈
颈抬肩，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块位于腹壁上。反之如变得不明
显或消失，说明肿块在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。
    (2)腹部凹陷：仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面。全腹凹陷患者仰
卧时前腹壁明显低凹，见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、
髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，称舟状腹，见于恶病质，如结核病、恶性肿
瘤等慢性消耗性疾病。局部凹陷较少见，多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致，患者立位
或加大腹压时，凹陷可更明显。白线疝(腹直肌分裂)、切u疝于卧位时可见凹陷，
但立位或加大腹压时，局部反而膨出。
    2．腹式呼吸运动  正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，即为腹式呼吸运动，
男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。腹式
呼吸减弱常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠等。腹式呼吸消失
常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸增强．常为癔症性呼吸或胸
腔疾病(大量积液等)。
    3．腹壁静脉腹壁静脉曲张(或扩张)常见于门静脉高压致循环障碍或上、下
腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时，此时腹壁静脉可显而易见或辽曲变粗。称为腹
壁静脉曲张。门脉高压显著时，于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射，如水母头，
常在此处听到静脉血竹杂音。为辨别腹壁静脉曲张的来源，需要检查其血流方向。正
常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐
水平以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉而流人下腔静脉。门静脉高压时，腹壁曲张
静脉常以脐为中心向四周伸展，测定血流方向正常。下腔静脉阻塞时，腹壁浅静脉血
流方向均转流向上。上腔静脉阻塞时，腹壁或胸壁的浅静脉曲张血流均转流向下，借
简单的指压法即可鉴别。
    检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉．检查者将手示指和中指并拢压在
静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离后放松
该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的
一端流向紧压手指的一端。再同法放松另一手指，即可看出血流方向。
    4．胃肠型和蠕动波  胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起。可
显出各自的轮廓，称为胃型或肠型伴有该部位的蠕动加强，可以看到蠕动波。胃蠕动
波自左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌旁(幽门区)消失，此为正蠕动
波。有时尚可见到自右向左的逆蠕动波。肠梗阻时亦可看到肠蠕动波，小肠梗阻所致
的蠕动波多见于脐部，严重梗阻时，胀大的肠袢呈管状隆起，横行排列于腹中部，组
成多层梯形肠型，并可看到明显的肠蠕动波，运行方向不一致，此起彼伏。结肠远端
梗阻时，其宽大的肠型多位于腹部周边，同时盲肠多胀大成球形，随每次蠕动波的到
来而更加隆起。如发生了肠麻痹。则蠕动波消失。在观察蠕动波时，从侧面观察更易
察见，亦可用手轻拍腹壁而诱发之。
    5．腹壁其他情况
    (1)皮疹：不同种类的皮疹提示不同的疾病，充血性或出血性皮疹常出现于发疹
性高热疾病或某些传染病(如麻疹、猩红热、斑疹伤寒)及药物过敏等。紫癜或荨麻
疹可能系过敏性疾病全身表现的一部分。一侧腹部或腰部的疱疹(沿脊神经走行分
布)提示带状疱疹的诊断。
  (2)色素：腹部皮肤散在点状深褐色色素沉着常为血色病。皮肤皱褶处(如腹股
沟及系腰带部位)有褐色素沉着，可见于肾上腺皮质功能减退。左腰部皮肤呈蓝色，  ．
为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致，称为Grey-Turner征，可见于急性坏死 
型胰腺炎。脐周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血的征象，称为Cullen征，见于 
宫外孕破裂或急性坏死型胰腺炎。妇女妊娠时，在脐与耻骨之间的中线上有褐色素沉
着，常持续至分娩后才逐渐消退。此外，长久的热敷腹部可留下红褐色环状或地图样
痕迹，类似皮疹，需注意辨别。   
    (3)腹纹：妊娠纹出现于下腹部和髂部，下腹部以耻骨为中心略呈放射状，条纹
处皮肤较薄，在妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后则转为银白色而长期存在。紫纹是皮
质醇增多症的常见征象，出现部位除下腹部和臀部外，还可见于股外侧和肩背部。
    (4)瘢痕：某些特定部位的手术瘢痕，常提示患者的手术史。如右下腹McBur—
ney切口瘢痕标志阑尾手术，右上腹直肌旁切口瘢痕标志胆囊手术，左上腹弧形切口
瘢痕标志脾切除术等，对诊断很有帮助。
    (5)疝：脐疝多见于婴幼儿，成人则可见于经产妇或有大量腹水的患者；先天性
腹直肌两侧闭合不良者可有白线疝；手术瘢痕愈合不良处可有切口疝；股疝位于腹股
沟韧带中部，多见于女性；腹股沟疝则偏于内侧。男性腹股沟斜疝可下降至阴囊，该
疝在直立位或咳嗽用力时明显，至卧位时可缩小或消失，亦可以手法还纳，如有嵌顿
则可引起急性腹痛。
    (6)脐部：脐凹分泌物呈浆液性或脓性，有臭味，多为炎症所致。分泌物呈水
样，有尿味，为脐尿管未闭的征象。脐部溃烂，可能为化脓性或结核性炎症；脐部溃
疡如呈坚硬、固定而突出，多为癌肿所致。
    (7)腹部体毛：腹部体毛男性胸骨前的体毛可向下延伸达脐部。男性阴毛的分布
多呈菱形，尖端向上，可沿前正中线直达脐部；女性阴毛为倒三角形，上缘为一水平
线，止于耻骨联合上缘处，界限清楚。腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布见于皮
质醇增多症和肾上腺性变态综合征。腹部体毛稀少见于腺脑垂体功能减退症、黏液性
水肿和性腺功能减退症。
    (8)腹部搏动：腹主动脉瘤和肝血管瘤时，上腹部搏动明显。二尖瓣狭窄或三尖
瓣关闭不全引起右心室增大，亦可见明显的上腹部搏动。鉴别的方法可用手指指腹贴
于剑突下部，于深吸气时指尖部感到搏动有力为右心室增大，如搏动冲击手指指腹且
深吸气时搏动减弱，则为腹主动脉搏动。
    (三)触诊
    被检查者应排尿取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，两腿屈起并稍分开，做
缓慢腹式呼吸使腹壁松弛。检查者前臂与腹平面在同一水平面上，全手掌放于腹壁
上，使被检查者适应片刻，以掌指关节和腕关节的协调动作自左下腹或健康部位开
始，一般呈逆时针方向进行触诊，检查每个区域后，检查者手应提起并离开腹壁，不
要停留在腹壁上移动。