C-创伤护理学

nbsp; 言
    由第三军医大学西南医院伍素华、李景波、文亮主编，23位专家教授参
  与编著的《创伤护理学》正式出版了。我感到由衷的高兴，并致以热烈的
  祝贺!
    危害人类健康以至生命的疾患主要有“病”和“伤”两大类。随着科技
  的发展和社会的进步，不少疾病得以控制、减少，有的已消灭，当然也产生新
  的疾病。然而，就伤而言，特别是创伤，引发创伤的因素却并无减少，甚至有
  所增多，如交通事故、工业生产事故(特别是矿业事故)频有发生，严重自然
  灾害(地震、泥石流等)难以避免，恐怖活动十分猖獗，战争冲突时伏时起。
  而且常在短时间内发生大量伤员，形成严重的突发事件。因此，从多方面研
  究创伤的发病机制、预防、治疗和护理，具有十分重要的意义。
    全身各个部位均可能发生创伤，也可能发生多部位伤、复合伤。严重创
  伤多有复杂的全身性并发症，伤情发展快速，救护十分急切。在医学处理
  中，医疗固然重要，护理也是关键。为了全面总结、提高创伤救护的学术技
  术水平，以*大限度提高救治率和治愈率，降低伤死率和伤残率，编著一部
  《创伤护理学》成为迫切的需要。本书全面系统地阐述了创伤救治的基本
  理论并详细介绍了各部位创伤的基本护理技术，以现代战创伤护理的先进
  水平为起点，充分吸收了国内外本专业的新理论、新技术、新方法，体现了从
  实战出发、平战结合、军民兼容的特色，具有较强的科学性、系统性和实用
  性。编著者多为具有丰富临床经验、长期在一线工作的护理专家和医疗专
  家。相信这部专著、教材的出版，一定能为提高创伤护理的理论水平和实际
  能力，能为培养高素质的现代护理队伍，能为发展我军我国的创伤护理事
  业，作出重要的贡献。
 前言
    无论平时与战时，创伤均为一种常见性的外伤。人们在日常生活和生
产劳动中都会受到机械性、物理性、化学性和生物性因素对人体各部位和重
要器官所致的损伤，如坠跌伤、挤压伤、刺伤、交通事故伤、烧伤等。它们经
常发生且发生率在不断上升，这给创伤的救护提出了更高的要求。作为医
疗救护重要组成部分的护理工作者，为使伤员得到完善的救治，*大限度地
提高救治率和治愈率，降低伤残率和死亡率，迫切需要总结创伤护理实践经
验，探索创伤护理新技术，提高创伤救护的综合能力和整体水平。为此，我
们从临床实际出发，研究解决创伤护理工作中的难点、疑点，充实和丰富创
伤护理的医学理论，特编写这部《创伤护理学》。
    本书主要以创伤医学和护理学为基础，全面阐述创伤护理基本理论，创
伤急救体系，急救技术和方法，包括各部位创伤和各系统损伤的护理特点、
救治原则。
    本书编写人员都是临床一线的医疗专家和护理专家，他们坚持以总结
自己的先进经验，吸纳国内外的高新技术为写作理念，紧紧围绕创伤救治这
个中心，在编写过程中力求内容新颖、文字精练、突出重点，强调先进性、实
用性和可操作性，希望能为广大医务工作者和护理专业学员的学习和培训
提供一本优质教科书和参考书。
    本书在编写过程中，得到第三军医大学训练部和西南医院各级领导的
关心和支持，在此一并表示感谢。由于编者水平有限，不足和不当之处在所
难免，敬请读者指正。
    伍素华
    2006年8月

第四节厌氧菌感染的监测
  厌氧菌在其生长、繁殖过程中对氧极为敏感，接触氧气后，迅速失去活力。由于厌氧菌
的培养技术比较复杂困难，长期以来临床医生对厌氧菌的认识多限于气性坏疽、破伤风、肉
毒杆菌等有芽孢的厌氧菌。20世纪70年代中期，国外有些医学中心解决了厌氧菌培养技
术中的一些问题，从而发现在临床感染中大量存在无芽孢厌氧菌(non—sporing anaerobes)。
当今外科感染的记述中无一不涉及厌氧菌。大量研究资料表明，厌氧菌所致的感染可遍及
临床各科和人体各部，当然烧(创)伤患者也不例外。加之抗生素的广泛应用，菌群失调及
菌群交替症也不断发生。因此，为了提高对厌氧菌感染的诊断及治疗水平，开展并做好各种
厌氧菌的检测工作具有重要意义。
    一、标本的采集和送检
    1．标本的采集
    由于人体各部位存在着许多共生厌氧菌，因此，采取标本必须避免正常厌氧菌的污染。
有一些标本很难避免污染，所以不适于作厌氧菌的培养，如痰、咽拭子，鼻拭子，直肠、阴道和
宫颈拭子，以及回肠、结肠造瘘术的流出物等。胃、小肠和大肠内容物一般也不适于厌氧菌
的培养。
    为了避免标本被正常菌群污染和与氧接触，可按下述方法采集标本：
    (1)肺分泌物和痰标本，可利用支气管镜在双导管保护下用支气管刷采取。
    (2)脓胸及未破溃的脓肿，可消毒皮肤后以无菌注射器抽取，并立即排出空针及针头内
的气体，将针头插入橡皮塞内送检。
    (3)尿液标本可用无菌注射器，直接从耻骨上缘行膀胱穿刺术抽取后送检。
    (4)血液标本可用无菌注射器抽取静脉血，直接注入装有厌氧菌培养基和混合气体
的送检瓶中。
    (5)痂下坏死组织和深度烧伤痂下分泌物，可在术中采取，置入C02送检瓶内立即送到
实验室。
    2．标本的送检
    标本采取后要立即送检，送检过程也必须保持无氧条件。具体方法如下：
    (1)用注射器送检。这种方法简便易行，抽取标本后只要排尽空气，将针头插入无菌橡
皮塞中即可送检。
    (2)CO2送检瓶送检。用无菌小瓶加橡皮塞和一棉签，以真空泵抽出瓶内空气，再充入
纯CO2气体后用胶帽密封。标本注入瓶内或床旁启封用棉签取标本后即可送检(注意小瓶
不可倾斜或倒置)。
    (3)体液送检瓶送检。100ml无菌盐水瓶加人50ml厌氧基础液，加橡皮塞高压灭菌后，
以真空泵抽取瓶中空气，再充人混合气体，胶帽密封备用。将抽好的体液标本，如血、尿等
 2～3ml，注入送检瓶内送检。
    二、厌氧菌的分离培养
    1．标本的直接镜检
    标本在接种前进行涂片镜检，对分离培养厌氧菌十分重要。除血液外，各种临床标本在
接种前，均须直接涂片进行革兰氏染色、镜检，借以了解细菌的数量、形态及染色特性，以便
于选择培养基及培养方法，同时也可验证培养结果的成功与失败。另外，直接镜检还有助于
厌氧菌的鉴定。淡染多形性的革兰氏阴性杆菌多为拟杆菌；梭形杆菌提示为核粒梭形杆
菌；较大的革兰氏阳性杆菌可能是产气荚膜杆菌；革兰氏阳性杆菌细长、无芽孢、多形、成
短链，而偶有分支的杆菌可能是放线菌或双歧杆菌。
    2．初代培养
    临床标本中厌氧菌的初代培养比较困难，不仅要有一个与人体内感染部位相似的无氧
环境，还要选择适当的培养基。
    (1)培养基的选择培养基的种类很多，可选用一种适于大多数厌氧菌生长的常用培
养基。基础成分如下：氯化钠5g，多蛋白胨15g，胰蛋白胨5g，牛肉膏5g，氯化血红素5mg，
维生素K lOmg，L一半光氨酸0．5g，酵母膏5g，蒸馏水1 000ml。
    培养基在接种标本前*好处于无氧状态。琼脂平板要当天配制或置于充有CO2的容
器中放人冰箱内保存，1～2天内用完。
    (2)标本的接种为了培养需氧菌和厌氧菌，每份标本至少接种需氧和厌氧2块血琼
脂平板，分别放人有氧和无氧环境中培养(厌氧菌平板加入丁胺卡那霉素30μg／ml或其他
抗生素，抑制需氧菌和兼性厌氧菌的生长)。同时还接种1支液体肉渣培养基，以便于平板
上不生长时再重新接种。如平板上生长良好，此液体培养基可弃去。
    (3)厌氧培养法接种好的培养基可放入无氧容器中进行培养，厌氧培养方法有许多
种，但都必须降低氧化还原电势而构成无氧环境。常用的有厌氧罐、厌氧简易培养袋、厌氧
菌手套箱等多种方法。西南医院烧伤研究所采用厌氧罐法(1980年自行设计安装自动置换
装置)，曾用此法培养临床标本5 000余份，效果很满意。其方法为：将接种好的厌氧平板
和肉渣管都放人厌氧罐内，厌氧罐内装有分子筛钯A型催化剂(吸附残存的氧气)，以接种
绿脓杆菌的枸橼酸盐培养基作指示剂，然后，将罐连接在自动换气控制装置上连续抽气、充
气3次，自动停止后，将罐放人37。C孵箱中培养。
    3．次代培养
    标本在37。C孵箱中培养3天后取出，记录平板上各种不同菌落的性状，并将各种不同
的菌落分别接种在厌氧平板和普通血平板上。每个平板分若干区，分别作几种不同菌落的
次代培养，每个菌落涂片进行革兰氏染色并记录。如果细菌在有氧或无氧环境中均能生长
即为兼性厌氧菌；如果在有氧环境中不生长，而在厌氧环境中生长则为专性厌氧菌。
    三、厌氧菌的鉴定
    常见的厌氧菌可依据菌体形态、革兰氏染色、生化反应、菌落性状，对某些抗生素的敏感
性、吲哚和触酶反应等进行初步鉴定，*后鉴定则要对其进行生化特性及终末代谢产物等项
检查。
 鉴定原则：接种在普通平板上不生长而在厌氧平板上生长的菌落，分纯后方可进行
鉴定。
  1．形态学鉴定
  (1)菌落形态菌落的大小、形态、颜色、有无斑点、透明与否、是否为黏液状等，均对厌
氧菌的鉴定有一定价值。例如，黑色菌落为产黑色素类杆菌；菌落下陷为腐蚀类杆菌；菌
落溶血，平板上出现双层溶血圈为产气荚膜杆菌等等。
    (2)菌体形态在厌氧菌平板上生长的菌落均需做革兰氏染色，油镜下观察。例如，
G一杆菌：类杆菌和梭形杆菌常常是多形态的；G+杆菌：观察芽孢的有无及位置；G+
球菌：观察菌体排列，如菌体为链状排列即消化链球菌，葡萄状排列即消化球菌；G一球
菌：菌体为散状排列，如小违荣氏球菌(范泳氏球菌)。
  2．抗生素纸片鉴定
  利用细菌对含抗生素纸片的敏感或耐药来协助鉴定无芽孢厌氧菌。此方法简便，据
Wadsworth(1985)厌氧手册介绍，可作常规方法使用。
    (1)纸片的制备称取国家标准品的抗生素干粉，按其标明的效价，即所含的抗生素基
质，换算成微克(μg)或单位(u)，按表5—2所示，溶于不同pH的缓冲液或蒸馏水中，配成
所需浓度的溶液。
    (2)菌液的制备将待检菌株接种在疱肉培养基中增菌。迅速生长的厌氧菌，如脆弱
类杆菌培养16小时，其他生长较慢的厌氧菌需18～24小时。*后制成
单位(CFU／L)浓度的菌液供试验。
    (3)方法将待检菌液按规定增菌，用棉签涂布于厌氧血平板表面，待稍干后，每个平
皿贴上6张不同种类纸片。在厌氧条件下37。C培养48～72小时，测量平皿上抑菌环的
直径。
    (4)结果根据Wadsworth手册标准，抑菌环直径≥10mm为敏感，<10mm为耐药。与
表5—3对照，即可初步鉴定是否为厌氧菌。
  3．生化反应试验
  在上述鉴定的基础上，可进行下列试验：
  (1)G一杆菌可做靛基质试验，观察有无吲哚生成；七叶灵水解试验；20％胆汁抑制
试验，观察有无动力；硝酸盐还原试验。
    (2)G+球菌观察有无动力，有无牛奶发酵、明胶液化、吲哚生成、单糖发酵(葡萄糖、
乳糖、麦芽糖、甘露醇、蔗糖)等。