社区护理学(第2版)

　　《社区护理学（第2版）》：　　（一）个人健康档案的内容　　个人健康档案包括以问题为导向的健康记录和以预防为导向的健康记录。　　1.以问题为导向的健康记录　　个人健康档案除了记录社区居民的健康状况和疾病情况外，还记录影响居民健康的各种相关问题或因素。通常把影响居民健康的问题统称健康问题，包括已明确诊断的疾病、尚未明确鉴别的躯体症状、社会适应等问题。以问题为导向的健康记录（Problem Oriented Medical Record，POMR）包括患者的一般资料、健康问题目录、健康问题描述、重点人群健康管理记录表以及接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单等。　　（1）一般资料。患者的一般资料包括：①人口学资料，如性别、年龄、文化程度（受教育年限）、职业、医疗费用支付方式、社会经济状况等；②健康行为资料，如饮食习惯、运动、吸烟、饮酒、就医行为等；③既往史和家庭史，如既往所患疾病及治疗情况、外伤史、手术史、输血史及家庭成员所患疾病、遗传病史等；④生物学基础资料，如身高、体重、腰围、臀围、血压等；⑤生活环境，农村地区在建立健康档案时需根据实际情况对厨房排风设施、饮水、厕所、禽畜栏等进行记录。　　（2）健康问题目录。健康问题目录记录了过去影响、现在正在影响或将来会影响患者健康的异常情况。健康问题目录中的问题可以是已经确诊的疾病名称，也可以是患者的某些异常症状、体征或是实验室检查结果，以及家庭问题、行为问题等。健康问题目录常置于健康档案的首页，这样便于全科医生和社区护士在短时间内迅速了解患者过去和现在的健康问题，全面知晓患者的健康状况。健康问题目录常分为主要问题目录和暂时（临时）性问题目录。主要问题目录（master problemlist）主要记录慢性健康问题、健康危险因素以及尚未解决的健康问题；暂时性问题目录（temporary problemlist）主要记录急性、短期或自限性健康问题，有助于全科医生和社区护士及时发现某些疾病的重要线索。　　（3）健康问题描述。健康问题描述（health problem statements）指的是对健康问题目录中所列的问题依据编号采用“SOAP”的形式进行逐一描述。SOAP是以问题为导向的健康记录的核心部分，主要包括主观资料（subjective data）、客观资料（objectivedata）、对健康问题的评估（assessment）及健康问题的处理计划（plan）。①主观资料：患者或家属所提供的症状、病史、社会生活史以及患者对不适的主观感觉等。对于主观资料的记录要求尽量按患者的陈述来完成，避免将医疗卫生人员的看法加入其中。②客观资料：用各种检查、测量方法获得的有关患者健康问题的真实资料，主要包括体格检查、实验室检查、心理测量、行为测量结果以及观察到的患者行为、态度等。③对健康问题的评估：健康问题描述中*重要的环节。一份完整的健康问题评估表应包括健康诊断、鉴别诊断、问题的轻重程度及预后情况等。这种评估不同于临床医疗中以疾病为中心的诊断模式，其评估内容可以是躯体疾病、心理问题或社会问题，也可以是不明原因的异常症状。④健康问题的处理计划：不是以疾病为中心的一维计划，而应是体现以患者为中心，以预后为导向，涉及医疗诊断、制定治疗方案、保健指导、康复及健康教育等多方面内容的多维计划。　　（4）重点人群健康管理记录表。重点人群主要包括0～6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、重性精神疾病患者、老年人等。①0～6岁儿童的健康管理记录表：0～6岁儿童的健康管理记录表可具体分为新生儿家庭访视记录表、1岁以内儿童健康检查记录表、1～2岁儿童健康检查记录表及3～6岁儿童健康检查记录表。不同年龄阶段健康检查记录表要针对儿童生长发育特点设计，如新生儿家庭访视记录表包括新生儿出生情况、新生儿听力筛查、新生儿疾病筛查、喂养方式、脐带脱落、黄疸部位等内容。②孕产妇的健康管理记录表：包括孕早期、孕中期、孕晚期访视记录表及产后、产后42天访视记录表。通常在孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立孕产妇保健手册。健康管理记录表的内容根据孕产妇各期临床诊疗及护理特点确定，如产后访视记录应包括恶露、会阴或腹部切口恢复情况、是否存在产褥感染、子宫复旧情况等内容。③慢性病患者的健康管理记录表：常见的有高血压患者随访服务记录表、2型糖尿病患者随访服务记录表等。高血压患者随访服务记录表应记录患者是否有头痛、头晕、心悸、胸闷、四肢发麻等症状，血压、下肢水肿、体重、体质指数等体征，日吸烟量、日饮酒量、运动、摄盐等生活方式，遵医行为、服药依从性、药物不良反应及患者用药情况等内容。2型糖尿病患者随访服务记录表则应记录患者是否有视物模糊、手脚麻木等症状，血压、体重变化、足背动脉搏动等体征及生活方式、空腹血糖、服药依从性、低血糖反应、药物不良反应等内容。④重性精神疾病患者的健康管理记录表：主要针对辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者，对精神分裂、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟缓伴精神障碍等重性精神疾病患者的感觉、知觉、思维、情感、意志、行为、自知力等精神状况及社会功能情况、患者对家庭社会的影响、服药情况、危险性评估进行记录。⑤老年人的健康管理记录表：应包括辖区内60岁及60岁以上常住居民的基本健康状况，体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒情况，患慢性病老年人的常见症状、既往所患疾病、目前用药、生活自理能力、体格检查情况、辅助检查等内容。体格检查包括脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量，皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺、腹部等常规体格检查的结果，以及对口腔、视力、听力和运动功能等的粗测判断。　　……