伤寒论新解:发皇古义 阐释新意 融会贯通

内容简介

2020年是一个特殊的年份，新年伊始，新型冠状病毒在武汉肆虐，并造成全国八万多人感染。笔者于2月参与我市五例新型冠状病毒肺炎重症的中医救治，其中两例是重症，三例是危重症；危重症的中，医救治中全程使用伤寒论方剂，并取得四例痊愈、一例危重症曾好转的成绩。为避免与论文重复，现简明扼要地将三例危重症治疗总结于下。
病例一：男性，40岁，有高血压病史多年，于2020年2月18日转入我院重症医学科。入院前9天开始出现咳嗽，相继两天后出现发热（38.0℃），头痛及四肢肌肉酸痛不适。因有湖北地区旅行史，外院查胸片示右上肺炎，咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，故收治入定点医院并予抗病毒、细菌感染及增强免疫力等治疗，病情无好转，出现氧合指数低等情况而转入我院重症医学科。转入监护室后，予经口气管插管接呼吸机辅助通气抢救处理，余治疗同前，并予肠内营养等支持治疗。床边胸片示：双肺中下野见斑片、片状密度增高影，边缘模糊，密度不均匀，病灶较前扩大，双肺门影增大；纤支镜下见各级支气管粘膜稍红肿，支气管内见粉红色泡沫痰；C反应蛋白增高，淋巴细胞*值低下，纤维蛋白原定量、D-D二聚体定量明显增高。我于2月22日参与其中医救治。刻诊：经口气管插管接呼吸机辅助通气，药物镇静状态，午后低热（37.8℃），间有咳嗽，吸出黄粘痰，大便二天一次，稍硬，舌淡红，苔黄腻干，脉滑。诊断：新型冠状病毒肺炎（危重型）、高血压病。辨证：痰热瘀（疫）毒闭肺。予麻黄杏仁 甘草 石膏汤，葶苈 大枣 泻肺汤，平胃散加减：炙麻黄10，杏仁10g，石膏25g，羌活10g，藿香10g，葶苈子10g，苍术18g，陈皮8g，厚朴10g，生黄芪15g，黄芩20g，大枣5枚；三剂，日一剂，日胃管鼻饲两次，每次200mL。四天后拔除气管插管，予高通量氧疗。喜诉服中药后，身体明显感觉舒服。目前仅偶有咳嗽，咯少许黄白粘痰及咽干咽痛不适，无发热，大便稍硬，舌淡红，苔黄腻干，脉滑。二诊：炙麻黄10g，杏仁15g，石膏20g，苍术18g，陈皮8g，厚朴10g，黄芩20g，柴胡15g，泽泻15g，法半夏15g，桑白皮15g，鱼腥草后下20g，甘草5g，三剂，日一剂，日服两次，每次200mL。2月29日，患者改用经鼻导管低流量吸氧，无发热、胸闷、气促，偶有咳嗽；双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显啰音。病情明显好转，转出我院重症医学科，后咽拭子新型冠状病毒核酸检测连续两次阴性，于3月6日出院并隔离观察。2020年是一个特殊的年份，新年伊始，新型冠状病毒在武汉肆虐，并造成全国八万多人感染。笔者于2月参与我市五例新型冠状病毒肺炎重症的中医救治，其中两例是重症，三例是危重症；危重症的中，医救治中全程使用伤寒论方剂，并取得四例痊愈、一例危重症曾好转的成绩。为避免与论文重复，现简明扼要地将三例危重症治疗总结于下。 病例一：男性，40岁，有高血压病史多年，于2020年2月18日转入我院重症医学科。入院前9天开始出现咳嗽，相继两天后出现发热（38.0℃），头痛及四肢肌肉酸痛不适。因有湖北地区旅行史，外院查胸片示右上肺炎，咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，故收治入定点医院并予抗病毒、细菌感染及增强免疫力等治疗，病情无好转，出现氧合指数低等情况而转入我院重症医学科。转入监护室后，予经口气管插管接呼吸机辅助通气抢救处理，余治疗同前，并予肠内营养等支持治疗。床边胸片示：双肺中下野见斑片、片状密度增高影，边缘模糊，密度不均匀，病灶较前扩大，双肺门影增大；纤支镜下见各级支气管粘膜稍红肿，支气管内见粉红色泡沫痰；C反应蛋白增高，淋巴细胞*值低下，纤维蛋白原定量、D-D二聚体定量明显增高。我于2月22日参与其中医救治。刻诊：经口气管插管接呼吸机辅助通气，药物镇静状态，午后低热（37.8℃），间有咳嗽，吸出黄粘痰，大便二天一次，稍硬，舌淡红，苔黄腻干，脉滑。诊断：新型冠状病毒肺炎（危重型）、高血压病。辨证：痰热瘀（疫）毒闭肺。予麻黄杏仁 甘草 石膏汤，葶苈 大枣 泻肺汤，平胃散加减：炙麻黄10，杏仁10g，石膏25g，羌活10g，藿香10g，葶苈子10g，苍术18g，陈皮8g，厚朴10g，生黄芪15g，黄芩20g，大枣5枚；三剂，日一剂，日胃管鼻饲两次，每次200mL。四天后拔除气管插管，予高通量氧疗。喜诉服中药后，身体明显感觉舒服。目前仅偶有咳嗽，咯少许黄白粘痰及咽干咽痛不适，无发热，大便稍硬，舌淡红，苔黄腻干，脉滑。二诊：炙麻黄10g，杏仁15g，石膏20g，苍术18g，陈皮8g，厚朴10g，黄芩20g，柴胡15g，泽泻15g，法半夏15g，桑白皮15g，鱼腥草后下20g，甘草5g，三剂，日一剂，日服两次，每次200mL。2月29日，患者改用经鼻导管低流量吸氧，无发热、胸闷、气促，偶有咳嗽；双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显啰音。病情明显好转，转出我院重症医学科，后咽拭子新型冠状病毒核酸检测连续两次阴性，于3月6日出院并隔离观察。 病例二：女，69岁，患高血压病20余年，于2020年2月5日转入我院重症医学科。湖北老家探亲返回东莞后，于10天前开始出现咳嗽、咯痰不适；接着2天后出现发热，门诊肺部CT提示右中肺炎，咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，遂立即收治入院。入院后予抗病毒、细菌感染及增强免疫力等治疗。后仍反复午后发热（38.2℃上下波动），间有胸闷、气促发作，大便硬，两至三天一次，听诊双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音。复查胸部CT提示肺部病灶较前增多，血氧饱和度下降，出现呼吸困难，予气管插管接呼吸机辅助通气。入住重症医学科后，病情持续加重，出现意识欠清，烦躁，对光反应迟钝，期间还两度出现短暂休克，肺部合并细菌、真菌感染，纤支镜下见各级支气管粘膜红肿严重伴多发糜烂病灶，支气管内大量白色水样泡沫痰及少许血性痰；C反应蛋白增高，淋巴细胞*值低下，纤维蛋白原定量、D-D二聚体定量明显增高。诊断：新型冠状病毒肺炎（危重型）、急性呼吸衰竭、高血压病。辨证：痰热瘀（疫）毒闭肺，热闭证。患者意识欠清18天后，我参与其中医救治，于2月23日予小柴胡汤、小陷胸汤合黛蛤散加减：柴胡25g，黄芩20g，法半夏20g，红参20g，黄连10g，瓜蒌皮15g，葶苈子20g，大青叶15g，茯苓10g，甘草5g，蛤壳20g，大枣5枚，二剂，日一剂，日胃管鼻饲两次，每次约150mL。2月25日二诊：柴胡15g，黄芩15g，法半夏20g，红参20g，葶苈子20g，大青叶15g，茯苓10g，甘草15g，败酱草30g，桂枝10g，大黄后下5g，芒硝冲服10g，桃仁15g，大枣5枚；二剂，日一剂，日胃管鼻饲两次，每次约150mL。2月27日，患者神志转清醒，继续以上方加减治疗。3月3日，拔除气管插管，改用高通量氧疗。3月12日，咽拭子新型冠状病毒核酸检测连续两次阴性，痰细菌、真菌培养回报示阴性，转出重症医学科入隔离区观察，处予猪苓汤加益气养阴之品继续治疗，等待出院。 病例三：男，74岁，有高血压病及慢性肾功能不全病史多年，于2020年2月4日转入我院重症医学科。患者于6天前出现发热、咳嗽、咯白粘痰，伴活动后气促；患者有春节前武汉探亲史，胸部CT示双下肺片状密度增高影，咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，于2月2日收治入定点医院。入院时，患者神志清，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿罗音。入院后予抗病毒、细菌感染及增强免疫力等治疗，2天后患者出现病情加重现象，故转入我院重症医学科。转入后第二天，病情急剧加重，予经口气管插管呼吸机辅助通气抢救治疗，2月8日，患者开始出现意识欠清，烦躁；支纤镜下见气管插管可见附壁痰痂，气管、支气管粘膜充血水肿，部分有糜烂，各气管、支气管可见大量黄色水样痰；床边胸片：双肺纹理局部模糊，双肺内可见斑片状、片状密度增高影，双侧肺门影模糊；C反应蛋白增高，淋巴细胞*值低下，纤维蛋白原定量、D-D二聚体定量明显增高。其后还两度出现短暂休克，并发现肺部合并细菌、真菌感染，合并支气管、消化道及膀胱出血。此后病情一路加重，出现少尿、呼吸衰竭等，于2月15日加用人工膜肺、肾脏替代等治疗。我于2月24日（患者意识欠清16天后）开始介入中医治疗。刻诊：患者意识欠清，药物镇静状态，少量升压药静脉维持，呼吸衰竭（呼吸机及人工膜肺支持），轻度贫血貎，支纤镜下气管红肿糜烂出血，痰黄粘，午后低热（38.0℃左右），血尿，少尿，皮肤干燥皱瘪，大便两天一次，稍硬或粘糊。诊断：新型冠状病毒肺炎（危重型）、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征。辨证：痰热瘀（疫）毒闭肺，热入血室，热闭证。予小柴胡汤合桃核承气汤加减：柴胡20g，黄芩15g，法半夏15g，红参20g，大青叶15g，甘草5g，桂枝5g，大黄后下10g，芒硝冲服10g，桃仁15g，蛤壳先煎20g，仙鹤草15g，北杏15g，厚朴10g；二剂，日一剂，日胃管鼻饲两次，每次约100mL。2月26日二诊：柴胡20g，黄芩15g，法半夏15g，太子参20g，大青叶15g，甘草5g，桂枝5g，大黄后下10g，芒硝冲服10g，桃仁15g，葶苈子15g，茯苓15g，苍术15g，赤芍20g，生地15g；二剂，日一剂，日胃管鼻饲两次，每次约100mL。2月28日三诊：柴胡20g，黄芩15g，法半夏15g，太子参20g，甘草15g，茯苓15g，苍术15g，生地15g，猪苓10g，阿胶烊服18g，苇根20g，泽泻10g，败酱草20g；三剂，日一剂，日胃管鼻饲两次，每次约100mL。3月1日，患者仍未清醒，但床边胸片示：双肺弥漫性多发性斑片状、片状密度增高影，边界模糊，部分融合或小网格状改变，双上肺野病变较前稍吸收，双侧肺门影显示模糊；血尿尿色较前明显转淡，血肌酐水平下降；目前病情轻度好转，伴间有肢体轻微颤动现象，中医考虑病久有热极伤阴动风之兆，故予猪苓汤、千金苇茎汤、升降散合大定风珠汤加减：太子参20g，甘草15g，茯苓15g，苍术15g，生地20g，猪苓20g，阿胶烊服18g，苇根20g，泽泻15g，姜黄10g，蝉衣8g，僵蚕10g，大黄5g，芙蓉叶20g，天冬20g，生牡蛎先煎20g，龟甲先煎20g，郁金15g；二剂，日一剂，日胃管鼻饲两次，每次约100mL。因处方中有阿胶，造成患者大便色黑，影响监护室判断是否存在消化道出血（虽大便潜血阴性），于3月3日起停用中药并继续抢救治疗。 在以上三例危重型新型冠状病毒肺炎的中医救治中，我全程使用伤寒论著名方剂，并取得理想成绩，既在一定程度上临床检验了研究《伤寒论》的成果，也验证了我认为疫病传变属伤寒论特殊传变范畴的观点，并充分体现了中医经典《伤寒论》的生命力、古人的经验和智慧。学习和研究经典，远未过时，传承中医，发扬传统文化乃是我们中医人不可推卸的责任。