中医内科鉴别诊断要点/中医师承学堂

　　《中医内科鉴别诊断要点/中医师承学堂》：前面讲过重视鉴别诊断技术的运用，意犹未尽，再做些补充。一种正确诊断的成立，确实来之不易，它往往是医生用主要精力和大部分心血换来的结果。对疾病进行诊断的全部过程中，诊断和鉴别诊断犹如光亮下的物体和物影的关系一样，时刻萦绕并指导着医生的思维活动，时而物（诊断）大于影，时而影（鉴别诊断）大于物，二者反复交替出现在医生面前。也就是说医生对病人出现的每一个症状，都要进行一番分析比较工作，自己提出疑问又要自己去解答，*后经过归纳或有意识的取舍，才能确定每个症状的属性，以及它在全部症状中所处的地位或应具有的价值，是主要的抑或是次要的，是原因还是后果。应尽可能用一种诊断去解释全部表现，除非不得已时才用两个或两个以上诊断予以说明。这样做可以防止用不必要的“多元论”，代替必要的“一元论”。在鉴别诊断之初始，医生对于每个症状均应保持客观态度，不要急于肯定或否定，操之过急，则势必影响到思路的开拓，不利于对病情的深入分析和研究。匆忙之中作出的诊断大多带有某种程度的盲目性，正确率不会很高。所谓不急于肯定或否定，绝不是犹豫彷徨，更不是优柔寡断，而是此时所掌握的病历资料，尚未进行认真的分析处理，既未做到“去粗取精”，“去伪存真”的筛选工作，又未使其条理化、系统化，也就是说没有把感性认识提高到理性认识的阶段，故而不宜贸然行事。医生对于诊断犹如军事家审敌度势一般，在未掌握大量而可靠的情况下，决不能做出鲁莽的决策，以免招致战争的失败。尤其是对于那些于诊断或鉴别诊断有决定意义的症状、体征和检验数据等，一定要深入了解清楚，如该症状产生的原因、诱因，以及与生活起居、日常饮食等的关系如何，逐项进行审察分析，要善于抓住关键，发掘出新问题。如病人诉说腰痛，便应详细了解疼痛的性质、部位、时间，以及与气候变化、劳逸、喜恶、小便的关系等项，同时要探查疼痛的起因、病程的长短、孰先孰后及疼痛与上述各项有什么联系，经过如此的分析研究，对于腰痛的认识会更深入，在此基础上做出的诊断或鉴别诊断才是可靠的，正确率肯定是高的。至于这个过程的长短，诊断或鉴别诊断的成败，往往和医生的学识、经验密切联系在一起。鉴别诊断就是医生自己和自己反复“辩难”，力求做到“由此及彼”、“由表及里”，既重视局部的变化特点又要综观全局，此乃医生应具备的思维方法和工作作风。不如此则不能称之为认真负责的医生。许多阅历深的医生都有这样的体会，*初形成的拟议中的诊断，很快被自己新的认识所否定，而否定的理由或根据是充分的、真实可靠的，不修正*初的诊断则会造成误诊。这么做不但要有充分的勇气和信心，而且还为能及时修正错误的诊断而兴高采烈，心胸坦荡的医生应该乐此不疲。换句话说，医生从事鉴别诊断时，不仅要善于收集病历资料，还要做到科学地驾驭它，正确地、有效地使用它为鉴别诊断服务。只有凭借真实可靠、系统而全面、数量众多的资料作出的诊断或鉴别诊断，才更接近于客观事实。对待复杂的病证如此，对于简单的病证亦复如此，这在集体会诊时表现得尤为典型。想要战胜自我，没有“虚怀若谷”的胸怀是不行的。一个有成就、功力深厚的医生是不惧怕自己或他人给自己“难看”或“辩难”的，因为自己深知成功的经验和失败的教训，往往是通过这样的“难看”或“辩难”才能获得的。由此可知，自我“辩难”或“互相辩难”即是鉴别诊断的基本内容。只有排除了似是而非的假象，真实的本质才能揭示出来。不能有效地排除疑似之象，让它混杂于真实之中，不仅会影响到真实的光彩，甚至会造成“以假乱真”的恶果，只有懦夫和自欺欺人者才会不敢面对现实。似乎可以这样说，不运用鉴别诊断的方法和手段，正确的诊断是无法成立的。也许有人认为鉴别诊断似乎是诊断的对立面，专门与诊断为难的。实际上鉴别诊断是诊断学中重要的必不可少的内容。不管承认与否，医生在进行诊断的过程中，总是自觉或不自觉地时刻在运用着鉴别诊断的方法。为了避免误诊就要在鉴别诊断上下工夫，进行深入的研究，舍此之外，别无良策。……