运动医学影像诊断学——足踝关节分册

**章 解剖与影像学检查方法 **节 足踝关节解剖 一、概述 足踝关节是指足踝部骨与骨之间的间接连接而形成的人体结构，包括距小腿关节（踝关节）、跗骨间关节、跖关节、跖骨间关节、跖趾关节和趾关节。足踝关节有主动与被动稳定的复杂解剖结构，以适应站立、行走及跑步的不同运动状态。 二、足踝关节的骨骼解剖结构 足踝关节的骨骼包括胫骨、腓骨和足骨。足以骨骼为支架，包括7块跗骨、5块跖骨、14块趾骨，彼此间借关节和韧带相连接，足踝的X线平片及CT三维重建能够很好地清晰地显示其解剖关系（图1-1-1，图1-1-2）。 图1-1-1 踝关节正位、踝穴位、侧位及足正位、斜位 图1-1-2 足踝三维重建 （一）远端胫骨 胫骨为长骨，分为近侧端、胫骨体和远侧端，其中远侧端参与踝关节的构成。胫骨远侧端稍膨大，向下延伸为内踝。远端胫骨与跗骨形成关节。内踝短而厚，有一光滑的新月形面与跗骨体的内侧面形成关节。 （二）远端腓骨 腓骨下端膨大，形成外踝，其内侧有外踝关节面与距骨形成关节。外踝后面有一明显的沟，即踝沟；前面与胫骨的前下部形成远端胫腓关节；内侧面与距骨外侧面形成关节，关节面后方的外踝窝内布满血管孔，其后面有胫腓后韧带附着，其下方有距腓韧带附着。外踝前面有距腓前韧带附着，外踝尖前方的切迹有跟腓韧带附着。腓骨短肌腱和腓骨长肌腱将其后面压出一条沟。腓骨长肌腱位于浅面，并被腓骨肌腱上支持带覆盖。 （三）跗骨 跗骨有7块，属短骨，分为前、中、后三列。后列有上方的距骨和下方的跟骨，中列为位于距骨前方的足舟骨，前列为内侧楔骨、中间楔骨、外侧楔骨及跟骨前方的骰骨。跗骨的数量几乎占据全足的一半，与下肢支持和负重功能相适应。 1.距骨　上方有前宽后窄的关节面，称距骨滑车，与内、外踝和胫骨的下关节面相关节。距骨下方与跟骨相关节。距骨分头、颈、体3部。距骨无肌肉附着，仅有滑膜和关节囊与相邻骨连接，表面60%有软骨附着，因参与了踝关节、距下关节和距跟舟关节的构成，有许多韧带附着。与跟骨相关节时形成跗骨窦的顶。距腓前韧带附着于距骨颈外侧，紧邻外侧面的前界；距骨体与胫骨的下关节面相关节。距骨体的外侧面与腓骨外踝相关节。内侧面与内踝相关节，距骨内侧突有踝关节三角韧带附着。距腓后韧带附着于距骨体内侧面。远侧面粗糙，有许多血管孔。距骨体的上面、内踝面和外踝面共同构成距骨滑车。距骨后突被长屈肌腱沟分为内侧结节和外侧结节，三角韧带*后部的浅纤维附着于内侧结节的上方，而三角韧带的深纤维附着于距骨内侧的弧形关节之下。距骨体下面的后跟关节面与跟骨后距关节面相关节。在距骨体下方有自后内斜向前外的距骨沟，与跟骨沟合成骨性隧道——跗骨窦。 2.跟骨　是*大的跗骨，近似长方形，位于距骨的下方，向后突至胫骨、腓骨的后方，有腓肠肌附着，可分为上下、前后和内外6个面。跟骨后端隆凸，为跟骨结节。跟骨前接足舟骨，其内下方隆起为舟骨粗隆，是重要的体表标志。跟骨下面粗糙，为足底长韧带和足底方肌附着处。前端的圆形隆起为跟骨小结节，有跟骰足底韧带附着；后端凸出，称跟骨结节。跟骨内侧面凹陷，在载距突的下方，有自后上斜向前下的长屈肌腱沟，有同名肌腱通过。跟骨外侧面宽广而平滑，前部有一结节，称腓骨肌滑车，滑车后下方的斜沟，为腓骨长肌腱沟，腓骨长肌腱经此沟至足底。滑车前上方的浅沟内有腓骨短肌腱通过，腓骨肌滑车后上方约1cm处有一骨隆起，为跟腓韧带附着部。跟骨后面隆凸，借跟腱囊和脂肪组织与跟腱相隔；中部宽广粗糙，是跟腱的止点；跟骨结节为展肌和趾屈肌附着处；外侧突较小，有小趾展肌附着。跟骨前面有鞍形的骰关节面，与骰骨形成关节。 3.足舟骨　呈舟形，近端与距骨头、远端与楔骨相关节。舟骨后面有凹陷的关节面与距骨头相关节。前面凸，有3个关节面，分别与3个楔骨相关节。舟骨粗隆为胫骨后肌腱的附着处。足底侧及外侧面粗糙。距舟韧带、楔舟韧带和骰舟韧带均附着于舟骨背侧面。 4.骰骨　是远排跗骨中*外侧的骨，与第4、第5跖骨底相关节。后面与跟骨相关节。内侧面与外侧楔骨相关节。内侧面为骨间韧带附着处。外侧面有腓骨长肌腱沟绕过。跖面有骨嵴，为足底长韧带附着处，嵴的前方为续于外侧面的腓骨长肌腱沟，有同名肌腱通过。 5.楔骨　呈楔形，有3块，位于足舟骨的前方，近侧与舟骨相关节，远侧与第1～3跖骨底相关节。由内向外依次为内侧楔骨、中间楔骨和外侧楔骨，内侧楔骨*大，中间楔骨*小，外侧楔骨形成楔形的底。内侧楔骨是足横弓的主要组成部分，也是胫骨前肌腱的主要附着点。内侧楔骨的远侧和足底侧为部分腓骨长肌腱的附着点。中间楔骨有胫骨后肌腱附着。外侧楔骨有胫骨后肌腱附着，外侧楔骨内、外侧面的非关节面部分有连接中间楔骨、骰骨的韧带，这对维持足横弓极为重要。 6.跗骨联合　是指2个或2个以上的跗骨通过韧带、软骨或骨性连接联合在一起，具有遗传性。距跟联合和跟舟联合是两种常见的跗骨联合。距舟联合较为罕见，一旦出现，常伴球凹踝关节，切除联合可缓解疼痛，但无助于关节活动。 （四）跖骨 跖骨为短管状骨，有5块，均分为底、体和头3部。5个跖骨位于足的远侧，连接跗骨、趾骨。跖骨与近节趾骨相关节。头的周围为跖趾关节囊和韧带附着处。第5跖骨粗隆，为腓骨短肌腱的附着处，也是足部的重要骨性标志。 （五）趾骨 趾骨共有14节。除趾为2节外，其余各趾均为3节，由近到远分别为近节、中节和远节趾骨，小趾或其他各趾少一趾节的变异极少出现。近节和中节趾骨分为膨大的底、较细的体和具有双凸的滑车。远节趾骨末端较宽广，趾面粗糙，称为远节趾骨粗隆。 （六）籽骨 足关节各处的籽骨较多，多数籽骨的直径仅为几毫米，形态各异，有的籽骨出现的部位较恒定，有的籽骨的存在部位变异很大。多数籽骨出现在关节附近的肌腱内，但籽骨出现的意义尚不清楚，通常认为它能改变肌肉牵拉的应力方向、降低摩擦和缓解压力。有部分籽骨会固化，有的一直保持软骨状态。 第1跖趾关节内、外的籽骨是足部恒定存在的2块籽骨。趾背屈时，内侧籽骨位于第1跖骨头之下，避免将第1跖骨头的足底面直接显露，起到保护作用。 位于短屈肌腱内的2块籽骨的背侧面与第1跖骨头的足底关节面相关节，这2块籽骨被一骨嵴或籽骨间嵴分隔，形成稳定的复合体。此二籽骨通过跖肌板（为短屈肌腱蔓延而成）与近节趾骨底的足底面相连；此二籽骨的足底面均覆盖有一层薄薄的短屈肌腱，而背侧面为透明软骨所覆盖。双侧第1跖趾关节韧带和每一籽骨关节两侧的韧带形成悬吊样结构，将籽骨悬于屈肌腱内。 在一些足部承重面的部位有不恒定的籽骨，但多见于第2～5趾骨头，籽骨的大小不一，出现的概率也不一。 三、关节 踝关节，即距小腿关节，由胫骨、腓骨下端和距骨构成，能做背屈（伸）和跖屈（伸）运动。距骨滑车前宽后窄，当背屈时较宽的滑车前部嵌入关节窝内，关节较稳定；但在跖屈时，由于较窄的滑车后部进入关节窝内，此时关节不稳定，只能做轻微的足侧方运动，故踝关节扭伤多发生在跖屈的情况下。 足部是多关节的部位，多达30余个关节，主要运动关节包括距下关节、距跟舟关节、跟骰关节、跗跖关节、跖趾关节和趾骨间关节。各关节在足背、跖底面都有众多而强韧的韧带连接和加固，以保持其稳定性。距跟舟关节和跟骰关节又称为跗横关节。 （一）远端胫腓关节 远端胫腓关节常被视作韧带联合，包括四条韧带构成，分别为下胫腓前韧带（anterior inferior tibiofibular ligament，AITFL）、下胫腓后韧带（posterior inferior tibiofibular ligament，PITFL）、下胫腓横韧带（transverse tibiofibular ligament，TTFL）和骨间韧带（tibiofibular interosseous ligament，TFIL）。下胫腓前韧带起自远端胫骨前结节，止于外踝前方，约成45°向外下走行，平均宽度约20mm，韧带通常分3束，其中有腓动脉穿支经过，是四条韧带中*易损伤的韧带，偶尔可见异常分支（Bassett韧带）止于腓骨远端，此韧带可与距骨前外侧发生撞击。下胫腓后韧带起自远端胫骨后结节向下外侧，止于外踝后缘，韧带与水平面约成20°，平均宽度约17mm，它很少发生单独损伤，多伴骨折或其他韧带损伤。下胫腓横韧带，又称下胫腓后韧带深层，通常起自踝窝筋膜近端，止于胫骨后部，几乎呈水平走行，韧带前方与距骨后外侧形成唇样结构，这有效地加深了胫距关节接触面。胫腓骨间韧带为骨间膜延续、增厚，形成多条纤维束在胫骨平台上方5～20mm处连接胫腓骨，由胫骨至腓骨向前外下方走行，它是胫腓两骨间坚韧的短纤维连接，在下胫腓间隙骨间韧带下方存在一胫腓间隙隐窝，内附滑膜，与踝关节腔相通。随着解剖学的进展，有部分学者认为存在髁间韧带（intermalleolar ligament，IML），且在19%的MR检查中和82%的尸体解剖中可发现此韧带，且此韧带可能与后踝撞击综合征相关，尤其是在芭蕾舞表演者当中。 （二）踝关节 踝关节的骨性部分由胫骨下关节面、踝关节面和腓骨的踝关节面围成的踝穴，与距骨的上面和内、外踝关节面构成。在背屈时，因腓骨轻微外旋，导致踝关节间隙增大。踝关节一般背屈约为20°，跖屈为45°。关节囊包绕在关节的周围，其前、后壁较薄而松弛，两侧壁则紧张，并有坚韧的侧副韧带加强，有利于稳定关节。关节囊近侧附着于胫骨远端和踝关节，远端附着于邻近距骨滑车边缘处，但前方的关节囊远端附着于距骨颈背侧。关节囊后部多位横向纤维，与下横韧带及厚实的腓侧纤维一起，附着于外踝窝。 1.踝内侧副韧带　即内侧韧带复合体又称三角韧带，是踝关节内侧主要的稳定结构，分为深、浅两层，韧带深层位于关节内，行程相对较短，仅跨过踝关节，包括胫距前韧带和胫距后韧带，分别从内踝的前、后延伸至距骨前后两侧，其中胫距后韧带较粗大，走行水平，能够限制距骨侧向移位，而胫距前韧带较细小。韧带浅层行程较长，跨越2个关节，即踝关节和距下关节，从前向后包括胫舟韧带、胫弹簧韧带（又称胫韧带）、胫跟韧带及浅表胫距韧带，均起于内踝的前丘部，分别止于舟骨结节、弹簧韧带、跟骨载距突、距骨内侧结节。 经典的解剖观点描述了内侧副韧带包括上述多条韧带结构，但其各部分的起止点邻近，彼此间不易分开，具体韧带数目也存在变异。后期解剖研究发现，深层的胫距后韧带、浅层的胫弹簧韧带和胫跟韧带相对恒定存在，胫弹簧韧带和胫跟韧带紧密相连，二者只能从止点不同加以区分（胫弹簧韧带止于弹簧韧带，胫跟韧带止于跟骨载距突），而其他韧带是否存在有较大变异，缺如常见，也有学者把胫舟韧带认为是踝关节囊前部分的增厚纤维，而不是独立的韧带结构。 足踝内侧副韧带是踝关节周围韧带中*坚强的组织，对踝关节稳定起着十分重要的作用，是确保足踝部负重及运动功能正常发挥的关键。目前公认的观点是，内侧副韧带深层对踝关节的稳定作用远大于浅层，浅层主要作用是避免距骨过度外展倾斜，而深层主要通过限制距骨过度旋前，起维持关节稳定的作用。有研究表明，三角韧带浅层损伤时，距骨常无明显移位，而三角韧带深、浅层同时损伤时，内踝稳定性极差。 2.踝外侧韧带　位于踝关节的外侧，韧带不连续，按纤维附着部位的不同分为3个部分。①距腓前韧带：起自外踝的前缘，向前内放，止于距骨外踝关节面的前方和距骨颈的外侧面。足跖屈和内翻时，容易损伤此韧带。②距腓后韧带：位置较深，强韧，起自外踝后缘，水平向内，止于距骨后突。该韧带有防止腓骨向前拖尾的作用。足内翻运动时容易扭伤踝外侧韧带，但不宜伤及距腓后韧带。③跟腓韧带较长，为一强韧的圆形纤维束，起自外踝尖部的前下方，行向后下方，与腓骨长肌腱、腓骨短肌腱交叉，止于跟骨外侧面中部的小结节。当足过度内翻时，容易损伤此韧带。内踝前方为胫骨前肌、长伸肌、胫前血管、腓深神经、趾长伸肌和第三腓骨肌；内踝后方有胫骨后肌、趾长屈肌、胫后血管、胫神经和长屈肌，外踝后方的浅沟内有腓骨长肌腱和腓骨短肌腱，在此处，腓骨短肌腱位于腓骨长肌腱的前方。大隐静脉于隐神经的前方穿过踝关节，行至内踝的胫骨前肌腱。 CT三维重建能够显示踝关节的组成结构及肌腱与骨骼的关系（图1-1-3，图1-1-4）。踝关节的韧带有踝内侧副韧带和踝外侧副韧带（图1-1-5），在MRI上能够清晰显示踝关节的内外侧韧带起止点和走行方向，韧带呈薄、线样低信号结构连接相邻骨，常常被周围的脂肪衬托，脂肪可致韧带的信号不均匀（图1-1-6，图1-1-7）。MR横断位上跟腓韧带表现为位于跟骨外侧的带状低信号影，冠状位上呈圆形低信号影。MR的横断位及冠状位能够观察内外侧韧带连续性。 图1-1-3 足踝CT三维重建 A.VR显示足踝关节的骨骼；B～E.VR显示肌腱与骨骼的关系，足底腱膜及部分肌肉类似于肌腱 图1-1-4 距下关节CT多平面重建 A～C.多平面横断位重建显示后距下关节面（黑箭），中距下关节面（白箭）和前距下关节面（虚箭）。D～F.冠状位重建显示后距下关节（图D中的黑箭），中距下关节面（图E中的白箭）和前距下关节面（图F中的虚箭）；G ～ I.矢状位重建显示后距下关节面（图G 中的黑箭）、中距下关节面（图H中的白箭）、前距下关节面（图I 中的虚箭）