骨科加速康复护理实践

**篇 总论 **章 加速康复外科理念的起源与发展 加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）的概念是由丹麦哥本哈根大学Douglas W. Wilmore和Henrik Kehlet两位教授于2001年在其共同发表的《采用多模式策略改善患者术后康复》的论文中*次提出的。其核心理念为以循证医学证据为基础，采用优化围手术期的一系列处理措施，控制围手术期患者的病理生理反应，从而达到减少手术创伤和应激损害、减少患者术后并发症、促进患者早期康复、缩短住院时间及节省医疗费用的目的。 一、从快速通道外科到加速康复外科 1980年，美国洛杉矶好撒玛利亚人医院（Los Angeles Good Samaritan Hospital）的B. G. Krohn教授团队发现在成功的心脏手术后，患者住院时间延长*常见的原因是非心脏疾病，故应该从整体因素考虑而不是单一的手术。B. G. Krohn教授团队经过一系列临床研究后提出“加速复苏”的概念，并于1990年发表文章《心脏手术后的快速持续康复》。1994年，美国贝斯得特医疗中心（Baystate Medical Center）的Engelman医疗团队提出快速通道（fast-track， FT）方案并用于描述心脏冠状动脉旁路移植术快速恢复的措施。1995年，Henrik Kehlet教授将快速通道方案用于结直肠外科并取得了一定的成效。同时Henrik Kehlet教授团队对围手术期患者的死亡率和并发症进行了一系列深入研究，发现患者围手术期死亡率与并发症不是由单因素造成的，而是由多因素造成的，而且仅仅使用单因素模式干预措施无法降低患者术后的死亡率与并发症。基于此背景，1997年Kehlet教授*先系统提出了多模式外科护理（multimodel surgical care）及快速通道外科（fast-track surgery， FTS）的理念。 快速通道外科（FTS）是指通过硬膜外麻醉、微创外科技术、*佳术后疼痛控制及早期活动和术后饮食等围手术期处理，减少应激反应，降低器官功能障碍的风险，以维持生理状态，促进术后恢复，从而缩短住院时间。其*初含义为快车道、康复、早期出院，该理念致力于使患者获得*佳的治疗效果及康复体验。由于该理念科学合理地提高了患者体验及获得良好康复结局，迅速在欧洲得到推广。经过研究的深入，2001年苏格兰医生Ken Featon和荷兰医生 Olle Ljungqvist发展了Kehlet提出的概念，从早期出院拓展到康复的概念。2001年欧洲成立了加速康复外科研究小组（ERAS study group），并且将 FTS更名为ERAS。研究小组主要发起人是Olle Ljungqvist、Henrik Kehlet、Ken Fearon、Arthur Revhaug、Univ Tromso、Martinvon Meyenfeldt、Univ Masstricht、Cornlius dejong。他们来自荷兰、丹麦、苏格兰、挪威、瑞典，其中Olle教授担任小组的主席。Fearon教授是国际著名的肿瘤营养学专家，而Olle教授则是欧洲肠外肠内营养学会的前主席，由此可见ERAS创始小组中部分专家拥有临床营养学相关背景，同时也表明 ERAS与外科代谢及营养有着密切的关系，在实施与研究ERAS的过程中高度关注营养和代谢的研究及临床应用是非常重要的环节。之后，大量随机临床试验和Meta分析都证实了ERAS的优势。基于其得到的良好结果，ERAS在国际上逐渐得到认可与快速发展。 FTS可译为快通道外科，它的意义是指用一组措施促进患者康复，而不仅仅是手术技术方面的快速。在FTS这一名词提出前，有人曾称其为外科快速康复方法（fast-track rehabilitation in surgery），或是促进外科手术后康复程序（enhanced recovery after surgery， “ERAS”-program），后简称为FTS，将其含义理解为“加速康复外科”更能表达其主要目的。 二、加速康复外科在国际上的快速发展 1999年，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists， ASA）重新修订了禁食禁饮实践指南，基于随机对照研究和循证医学证据，旨在缩短择期手术患者的术前禁食禁饮时间。该指南推荐术前*短禁食禁饮时间为清淡饮食6小时，无渣液体2小时，肉类、煎炸、高脂肪食物摄入需要与手术至少间隔8小时，推荐中要求缩短禁饮禁食时间，特别是透明液体的摄入时间。这样既能增加患者的舒适度，又不增加患者麻醉的风险。 虽然多数麻醉医生都了解，择期手术患者术前2小时可以饮水，但传统观念仍是术前晚10：00以后禁饮禁食。ERAS研究小组针对临床方法并没有真正创新，而是抓住症结致力于改变传统观念，将行之有效的方法在临床进行推广，进而实现加速患者术后康复的目的。 经过ERAS研究小组的共同努力，2001年，欧洲成立了ERAS合作组。2005年，欧洲临床营养与代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism， ESPEN）*先提出围手术期ERAS的整体管理方案并发表了**个关于ERAS的临床共识，即《结肠切除手术应用加速康复外科的专家共识》。2009年，依据循证医学证据在方案中加入了直肠手术，结直肠癌ERAS方案成为ERAS目前应用的经典方案。此后，ERAS越来越多地受到各国的关注。2010年，欧洲**届ERAS学术大会在瑞典斯德哥尔摩召开，在大会上创始专家们将ERAS小组更名为ERAS学会（ERAS society），目的是在国际范围内提升围手术期处理的质量，促进患者的快速康复；同年，**届国际快速康复大会在英国成功举办，英国政府发布了《促进术后康复的伙伴计划》。2011年，**届意大利国家层面的ERAS研讨会在意大利的米兰召开；同年，第二届ERAS研讨会在瑞士举办，瑞士的多家医院受邀参与*个瑞士的ERAS实施方案。2012年10月在法国巴黎召开了**届世界ERAS年会，该年会有来自30多个国家和六大洲的专家代表参会。瑞士的Demartines教授成为*个ERAS实施计划的领导，而Kehlet教授受邀进行了*个ERAS专题讲座；同年，英国举行了国家层面的ERAS会议；第三届加拿大ERAS会议由McGill ERAS组举办，而法国外科协会ERAS会议则由Slim教授牵头举办。2012～2013年，《世界外科杂志》和《临床营养杂志》公布了4个新的结直肠、胰腺外科和膀胱癌根治术的ERAS指南。2013年第二个ERAS实施方案出台，同年4月由Slim和Alfonsi教授牵头召开了**届法国ERAS研讨会；同年还分别在加拿大、英国、哥伦比亚举行了第三届ERAS培训班。2014年4月，第二届世界ERAS年会在西班牙瓦伦西亚召开。2014年10月，在美国TJGen教授成立了ERAS 协会。2015年5月，在美国华盛顿召开了第三届世界ERAS年会，并举办了美国**届ERAS学术会议。同年，胃肠外科加速康复术后麻醉实践共识声明发布。2016年4月，第四届世界ERAS年会在葡萄牙*都里斯本召开（中国外科和麻醉科组团参加）。2017年5月，第五届世界ERAS年会在法国里昂召开。2018年，第六届世界ERAS大会在瑞典斯德哥尔摩召开；2019年5月，第七届世界ERAS大会在英国利物浦召开。 目前，ERAS理念被国际绝大多数外科专业广泛接受，临床意义和促进术后康复效果被系列权威文献一致肯定。近年来，相关ERAS指南已扩展至其他外科专业，不断更新。根据ERAS官方网站的介绍，迄今为止，ERAS国际学会已经颁布了33部指南，从早期的结直肠手术，到目前的骨科、胃肠及妇科肿瘤等手术。 三、加速康复外科中国发展史 2007年，南京军区南京总医院黎介寿院士*次将加速康复外科（ERAS）的概念引入中国，也被称为中国ERAS之父。在黎介寿院士的指导下，2007年江志伟教授团队*次在国际上发表了**篇胃癌应用ERAS的临床研究文章。2007年2月，黎介寿院士在《中华医学杂志》第87卷第8期专家论坛版块发表《对Fast-track Surgery（快通道外科）内涵的认识》；2007年2月，在《中华实用外科杂志》第27卷第2期专家论坛版块，江志伟教授、李宁教授、黎介寿院士共同发表了《快速康复外科的概念与临床意义》；2009～2016年，南京军区南京总医院举办了7届胃肠肿瘤ERAS新理论学习班，黎介寿院士团队将ERAS理念在全国进行推广，并得到快速发展。2012年，ERAS的概念被写进赵玉沛院士主编的研究生教材《普通外科学》。《胃癌患者应用加速康复外科治疗的安全性及有效性研究》于2014年入选欧洲ERAS协会发表的国际**部胃切除加速康复外科专家共识与指南，表明我国学者在胃癌ERAS的研究获得了国际认可。2015年2月，中国**部麻醉相关ERAS专家共识《促进术后康复的麻醉管理专家共识》及**部外科医师和麻醉科医生共同参与制定的《普通外科围手术期疼痛处理专家共识》颁布。ERAS*早在结直肠手术中应用，目前已在普通外科的其他许多疾病治疗中成功应用，包括胰十二指肠切除术等。另外，ERAS也在多个其他外科领域应用，如泌尿外科、胸外科、骨科和妇科等。在泌尿外科领域，其已经成功用于肾切除术、根治性前列腺切除术、腔镜活体供肾切除术和肾上腺切除术等。妇科手术包括经阴道子宫切除术，以及胸外科手术包括胸腔镜肺叶切除术、主动脉瘤修复和周围血管重建等均有应用。 2015年，全国政协委员冯丹龙女士向中国人民政治协商会议提交了提案——《实施加速康复外科理念 提升医疗服务质量》，此提案获得了国家卫生和计划生育委员会的重视与批复。2015年7月10～12日，由中华医学会肠外肠内营养学分会与南京军区南京总医院共同主办的中国**届ERAS年会暨中国ERAS协作组成立大会在南京召开。7月10日，中国加速康复外科协作组正式成立，协作组由来自全国三甲医院的46名专家组成。南京军区南京总医院李宁教授担任组长，复旦大学附属中山医院秦新裕教授、西京医院赵青川教授、北京协和医院黄宇光教授、解放军总医院张宏教授、北京大学肿瘤医院季加孚教授担任副组长。该协作组是继2010年欧洲ERAS协会成立后全世界第二个加速康复外科协作组，至此中国成为全球第三个召开ERAS学术大会的国家。在该次大会上发布了《结直肠手术应用加速康复外科的中国专家共识》，该会议的成功召开，表明ERAS开始获得了外科领域的广泛关注。2015年还发布了《促进术后康复的麻醉管理专家共识》和《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015版）》。 2016年1月28日，国家卫生和计划生育委员会加速康复外科专家研讨会在南京军区南京总医院成功召开，以确定在全国规范化开展ERAS。这是中国加速康复外科发展的里程碑，是加速康复外科上升至国家战略层面的标志。1月29日，由中山大学附属**医院牵头成立了华南胃肠肿瘤加速康复外科协作中心，其为全国*个加速康复外科协作中心。2016年2月，国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会关节外科学组、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会，起草并完成了《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》并发表在2016年《中华骨与关节外科杂志》上。2016年3月12日，中国研究型医院学会ERAS专业委员会在杭州成立，中国科学院院士、中华医学会外科学分会主任委员、北京协和医院院长赵玉沛担任名誉主任委员，黎介寿院士、汪忠镐院士、王学浩院士、陈孝平院士等担任顾问，浙江大学医学院附属第二医院副院长梁廷波教授当选主任委员。2016年