肾脏疾病诊疗与康复

**章绪论 **节肾脏的解剖和形态 肾脏是人体重要的排泄器官，属于泌尿系统的一部分，它能够分泌各种生物活性物质及激素，如前列腺素、肾素、促红细胞生成素等，还能够通过尿液的排出，达到体内酸碱及水、电解质的平衡，使体内的代谢产物排出体内。 一、肾脏的大体解剖 （一）肾脏的形态 肾脏是成对的暗红色实质性器官，状如蚕豆，肾脏表面光滑，长约10～12cm，厚约3～4cm，宽约5～6cm，重量约为135～150g，女性略小于男性。左肾比右肾稍大。肾脏可分为上下两端、内外两缘、前后两面，肾脏外缘凸，内缘凹，内缘凹面中间是肾门。所有的神经、肾盂、血管，包括肾动脉、肾静脉和淋巴管都从肾门进入肾脏。而这些所有出入肾门的结构都被结缔组织所包围，称作肾蒂，左侧肾蒂略长于右侧肾蒂，从上往下依次为肾动脉、肾静脉、输尿管，从前往后肾蒂结构排列为肾静脉、肾动脉、输尿管。肾门向肾实质内凹陷而形成的腔隙称肾窦，其内含肾盂、肾大盏、肾小盏、淋巴管、肾动脉分支、肾静脉属支、神经和脂肪组织等。 （二）肾脏的位置 肾脏位于脊柱两侧，腹膜后间隙内，左右各一，因右肾上邻肝脏，左肾略高于右肾1～2cm，第11胸椎下缘与左肾上极相平，第12胸椎与右肾上极相平，第2腰椎下缘与左肾下极相平，第3腰椎与右肾下极相平。体位和呼吸能够影响肾脏位置。肾脏出现病变时，肾区常有压痛、触痛或者震痛。 （三）肾脏内部大体结构 肾实质在冠状切面上分为皮质和髓质，肾实质的表层是肾皮质，大概厚1cm，含有丰富的血管，呈红褐色，肉眼能看到细小的密布的颗粒，叫作肾小体。肾髓质则位于深部，颜色较淡，血管不多，由肾小管构成，分髓质外带和内带。肾皮质新鲜时呈红褐色，由100多万个肾单位组成。每个肾单位由肾小球和肾小管所构成，部分皮质伸展至髓质锥体间，成为肾柱。肾髓质由多个底部向肾凸面，尖端向肾门的锥体组成，在切面上肾锥体为三角形。锥体的尖端朝向肾窦称肾乳头，有的相邻的两三个肾锥体合成为一个肾乳头，每个肾脏大概有7～15个肾乳头，每个乳头有10～20个乳头管，开口于肾小盏的漏斗部。肾窦内漏斗形的围绕肾乳头的膜状小管称肾小盏，肾小盏和肾锥体相连接。肾乳头顶端有很多小孔称作乳头孔，尿液由此流入肾小盏。肾叶是肾脏的结构单位，由肾锥体和包绕周围的肾实质构成。每侧肾脏包含七八个肾小盏，邻近的两三个肾小盏合成为一个肾大盏。每侧肾脏包含两三个肾大盏，肾大盏汇合成扁漏斗状的肾盂。肾盂出肾门后逐渐缩窄变细，移行为输尿管。 （四）肾脏的3层被膜 肾的被膜由外向内依次为肾筋膜、脂肪囊和纤维囊，共有3层。 二、肾单位组成、肾小球基底膜和细胞成分 （一）肾单位的组成概述 肾单位指肾的功能单位，是肾结构与功能的基本单位，每个肾脏包含100多万个肾单位。肾单位包括肾小体和肾小管，是尿液形成的主要功能单位，和集合管一起完成泌尿功能。肾小球和肾小囊组成了肾小体。肾小管是细长迂回的上皮性管道，共分为三个部分：**部分为近端小管，与肾小囊相连，根据走行的曲直，分为曲部和直部，近端小管在皮质表面的弯曲行走部分为近曲小管或者曲部，后面垂直下行的部分是垂直部；第二部分为细段，管壁薄，管径细；第三部分为远端小管，分为曲部和直部，曲部的末端与集合管相连。近端小管的直部、细段和远端小管的直部连成“U”字形，称为髓袢，也称肾单位袢或者Henle袢。肾单位储备非常强大，1/3数量的肾单位就能够满足正常人的排泄功能所需，能够保证单侧肾移植的基础，因此单侧肾移植也是允许的。虽然肾单位的代偿能力如此强大，但如果功能性肾单位数量减少，数量小于30%，会出现肾衰竭；小于10%，会出现生命危险。如果发生急性肾小球肾炎，肾小球毛细血管管腔则会堵塞，降低其滤过的功能，则会出现少尿甚至无尿的症状。如果肾小管以及集合管对水重吸收发生障碍，抗利尿激素分泌减少，每天的尿量超过10L，会导致尿崩症。 （二）肾小体 肾小体外形近似于球形，位于皮质迷路。肾小体包含两个极，血管极及尿极，血管极是小动脉出入肾小体的区域，而尿极是对侧与肾小管相连的部分。肾小体是过滤尿液的生理单位，当血液流经肾小体时，血管球壁和囊壁内层析滤出血浆中的某些成分，*终形成原尿。 1.肾小球 肾小球是血液的过滤器，是由毛细血管网构成的毛细血管丛，由内皮细胞、基底膜和上皮细胞构成的肾小球毛细血管壁共同构成过滤膜。系膜细胞在肾小球血管极处与小球外系膜细胞相连，系膜细胞中间充满了基质。正常人的肾小球毛细血管总表面积大于1.5m2。肾小球滤过器由20～40个毛细血管袢和覆盖上面的肾球囊内层构成。循环血液在肾小球毛细血管内流经时，除蛋白质分子外的血浆成分包括水、小分子溶质以及少量分子量较小的血浆蛋白，被滤过进入肾小囊囊腔形成超滤液，此过程称作肾小球的滤过。 肾小球滤过屏障由四部分组成：①足细胞裂孔隔膜；②肾小球基底膜；③肾小球毛细血管内皮细胞；④多糖蛋白质复合物，肾小球内皮细胞表面的细胞衣。肾小球滤过屏障的功能是选择性地滤过血浆，进行电荷选择和分子大小选择。免疫球蛋白分子量在150～200的则不能通过，分子量为69的白蛋白可以通过少量，分子量小于70的葡萄糖、电解质、多肽、水以及尿素等物质可以通过滤过膜。基膜内带负电荷的硫酸乙酰肝素蛋白聚糖、足细胞表面和毛细血管内皮表面带负电荷的唾液酸糖蛋白都能阻止血浆内带负电荷的物质通过，阻止滤出血浆蛋白。如果破坏滤过膜，则血浆中的蛋白质等大分子物质或红细胞能够经过滤过膜漏出，导致蛋白尿或血尿的形成。 2.肾小囊 肾小囊是肾单位的一个重要组成部分，也称Bowman囊，是肾小管盲端扩大并且内陷形成的杯状双层球状囊，包绕在肾小球外。肾小囊分两层，囊的内层称脏层，外层为壁层，两层间的裂隙称肾小囊腔，与肾小管的管腔相通。肾小球的脏层上皮细胞构成脏层，系上皮在血管极处返折而成，并紧包在毛细血管袢的外面。肾小囊基底膜及壁层上皮细胞构成壁层。 3.肾小球旁器 肾小球旁器是位于肾小球血管极的一个具有内分泌功能的特殊结构。位于出球小动脉、入球小动脉和远端肾小管之间的区域，由球旁细胞、致密斑、肾小球外系膜细胞和极周细胞组成。功能主要有调节合成及分泌肾素，维持肾小管-肾小球反馈。 （三）肾小管 肾小管是肾单位的重要组成部分，占80%～90%的肾皮质体积，在维持机体酸碱平衡和体液平衡、排泄代谢产物等方面起着重要的作用，还具有重吸收的作用，能够重吸收99%的肾小球滤出原尿。按不同的分布位置、形态结构及功能，肾小管主要可分为近端小管、髓袢和远端小管三部分。醛固酮、甲状旁腺激素、抗利尿激素、心房钠尿肽等药物和激素能够导致肾小管功能的改变。感染、缺血及毒物能够导致肾小管上皮细胞变性坏死，导致肾功能障碍。 （四）集合管 集合管根据所在部位可以分为皮质集合管、髓质外带集合管和髓质内带集合管。集合管具有重吸收、分泌及排泄功能，与肾小管的功能密切联系，对尿的生成和浓缩起重要作用。 （五）肾间质 肾间质区是指肾单位和集合管间的间叶组织，由疏松的结缔组织组成，细胞之间有丰富的基质。肾间质中除了包含结缔组织，还包含一种特殊的细胞，叫作间质细胞，间质细胞中*多的是成纤维细胞，再者是巨噬细胞。细胞间质含量丰富，有助于渗透扩散，网状纤维分布于肾血管周围，起到支持的作用。肾髓质中的间质细胞能够分泌前列腺素，并分泌形成间质内的基质和纤维，还具有吞噬功能。 （六）肾盏、肾盂和输尿管 肾盂附着并占据肾窦内侧，肾小盏是肾窦内8～9个呈漏斗状的组织，肾小盏呈杯状，包绕着肾乳头，2～3个肾小盏能够合成一个肾大盏，2～3个肾大盏汇合成一个漏斗形的、前后扁平的肾盂。出肾门后肾盂移行于输尿管，成人肾盂的容积约为3～10ml（平均7.5ml）。尿道逆行感染容易导致肾盂炎症、储脓，*终导致肾盂肾炎；肾结石易于聚集于肾盂处。肾盂的表面投影在竖脊肌（骶棘肌）外缘和第12肋形成的夹角处，患者在这个部位能够出现叩击痛或者触压痛。腹膜外的细长肌性管道是输尿管，平均管径为0.5～1.0cm，*狭窄部位的口径仅仅0.2～0.3cm，左右各一，长约20～30cm，起始于肾盂的末端，大概与第2腰椎上缘相平，终于膀胱。输尿管有3处狭窄：一个在进入膀胱壁的内部，一个在跨过骨盆入口处，一个在肾盂和输尿管移行处（输尿管起始处）。血块、结石和坏死组织容易留滞在这3个狭窄部位。女性输尿管则越过子宫颈外侧到达膀胱。输尿管和膀胱连接处有瓦耳代尔鞘，它的结构特殊，能够有效地防止膀胱里的尿液反流到输尿管。输尿管的主要功能是把肾脏排泄的尿液排入膀胱。 第二节肾脏疾病的概念及范畴 肾脏疾病是一种严重危害人类肾脏健康常见病的统称，主要包括不同类型的肾炎、肾衰竭、肾结石、肾囊肿等。 慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）已逐渐成为威胁人类健康的主要疾病之一。美国、挪威等发达国家的全国性调查显示CKD是常见的慢性疾病，成年人群中CKD的患病率为10.2%～13.0%。2012年，王海燕团队在TheLancet杂志上公布了中国首个多中心CKD调查结果，结果显示中国成年人CKD的患病率为10.8%。人们对于CKD的认识还非常不足，多数CKD患者是在出现临床症状、肾功能受损或终末期肾病时才被发现，消耗大量的社会资源，极大地加重了家庭经济负担。加强疾病筛查，进行早期人为干预就显得尤为重要。作为肾脏病工作者有义务担起责任，大力宣传慢性病相关健康信息。提高CKD的认知率和防治率，积极控制CKD的发生、发展，已成为各国政府、卫生部门和全社会的重要公共卫生任务之一。 在美国肾脏病基金会肾脏病预后倡仪建议（K/DOQL）专家组制定的CKD定义及诊断标准的基础上，国际肾脏病组织明确提出了CKD的定义：CKD是指肾脏发生的病变或损伤，包括以下两种情况：①肾功能异常或肾结构异常等肾损伤时间超过3个月，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降，肾结构异常（影像学检查异常或者肾组织病理异常）或肾功能异常（血或尿组成成分异常）。②GFR＜60ml/（min1.73m2）持续时间超过3个月，伴或不伴肾损伤。根据GFR的不同，将CKD分为5期，1期有肾损伤，但GFR正常[＞90ml/（min1.73m2）]；2期GFR轻度下降[60～89ml/（min1.73m2）]；3期GFR中度下降[30～59ml/（min1.73m2）]；4期GFR重度下降[15～29ml/（min1.73m2）]；5期为肾衰竭期[GFR＜15ml/（min1.73m2）]，准备进行或需要进行肾脏替代治疗。 一、肾脏的功能 了解肾脏疾病，首先要了解肾脏具有哪些维持人体正常基本生理活动的功能，如果这些功能出现异常则会导致肾脏疾病。 （一）生成尿液，维持水液平衡 肾脏的主要功能就是生成尿液。当血液流经肾小球时，在压力作用下原尿被滤出，原尿成分与血浆成分一样但是不包括蛋白质。当原尿流经肾小管时肾小管重新吸收所有的糖、绝大部分的水以及少量的盐，并将其运送至血液，而大部分氮则不会被重新吸收。尿液是所有剩余物质的浓缩液体，大概是原尿的1%。一个正常人每天尿量大概是1000～2000ml，颜色是淡黄色，比重为1.003～1.030。比重固定不变或者过高、过低，尿量过多或者过少都有可能导致肾功能不全。 （二）排出进入体内的有害物质和人体内代谢的产物 肾脏具有排出有毒物质从而保留营养物质的功能，新陈代谢的过程中产生一些对人体有害或者不需要的物质，都通过肾脏排出体外。某些药物或者化学制剂中毒会导致肾脏的损伤，正是由于排出这些毒素需要通过肾脏。还有一小部分通过胃肠道排出体外，来维持人体的正常生理活动。倘若肾功能出现问题，那么排泄有害物质的功能也会遭受影响，废物在体内